 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| A. Аппарат на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью слева
B. Аппарат на верхнюю челюсть с винтом и срединным распилом C. Пружинящий аппарат Энгля D. Аппарат на верхнюю челюсть с винтом и секторальным распилом E. Аппарат на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью слева 2. Назовите ортодонтический аппарат для лечения одностороннего перекрестного прикуса без смещения нижней челюсти: A. Катца B. Брюкля C. Энгля (пружинящий) D. Гуляевой. E. Эйнсворта Назовите возможную причину формирования одностороннего перекрестного прикуса без смещения нижней челюсти A. Ротовое дыхание B. Сосание пальца C. Не стершиеся бугры временных моляров D. Ранняя потеря временных моляров E. Инфантильный тип глотания 4. Ребенок 11 лет. Жалобы на асимметрию лица. Подбородок и линия между центральными резцами смещены влево на 3 мм. Нижние боковые зубы слева перекрывают верхние. Назовите ортодонтический аппарат для лечения данной аномалии: A. Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с винтом и срединным распилом. B. Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с винтом и сегментарным распилом. C. Пружинящий аппарат Энгля на верхний зубной ряд. D. Пружинящий аппарат Энгля на нижний зубной ряд. E. Пластиночный аппарат на верхний зубной ряд с наклонной плоскостью на боковые зубы справа. Ребенок 7 лет. Жалобы на асимметрию лица, смещение подбородка вправо. Линия между центральными резцами смещена вправо на 4 мм. Нижние боковые зубы справа перекрывают верхние. Какой метод обследования позволит поставить диагноз? A. Пона B. Клиническая проба Эшлера - Битнера C. Герлаха D. Клиническая проба Ильиной - Маркосян E. Хаулея - Гербста 6. Укажите этиологический фактор, не приводящий к формированию перекрестного прикуса: A. Ротовое дыхание B. Прикусывание воротничка C. Не стершиеся бугры временных моляров D. Прикусывание щеки E. Инфантильный тип глотания 7. Укажите ортодонтический аппарат, не применяющийся при лечении перекрестного прикуса: A. Пластиночный аппарат на с винтом и срединным распилом. B. Пластиночный аппарат с винтом и сегментарным распилом. C. Пружинящий аппарат Энгля. D. Скользящий аппарат Энгля. E. Пластиночный аппарат с наклонной плоскостью. В какую диспансерную группу должен быть включен пациент с не стершимися буграми моляров? A. На учет не брать B. В 1 – ю группу C. Во 2 – ю группу D. Во 3 – ю группу E. Во 4 – ю группу Ребенок 9 лет. При смыкании зубных рядов выявлено, что нижние боковые зубы справа перекрывают верхние, остальные все зубы смыкаются соответственно норме. Какой метод обследования моделей челюстей позволит определить данную аномалию? A. Шварца B. Коркхауза C. Герлаха D. Пона E. Хаулея – Гербста 10. Укажите мышцу, смещающую нижнюю челюсть в сторону: A. Медиально - крыловидная B. Двубрюшная C. Челюстно - подъязычная D. Латерально - крыловидная E. Височная РАЗДЕЛ 10. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ.
10.3. Частота и особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области.
Статистические данные о частоте травм в различные возрастные периоды свидетельствуют о ее последовательном увеличении у детей до 14 лет, а также подростков 15 - 17 лет. В настоящее время убедительно доказано большое влияние внешней среды на ребенка, в частности факторов, оказывающих повреждающее действие на детский организм. Повреждения приводят к многообразным последствиям, нередко проявляющимся как травматическая болезнь, которая по тяжести может превосходить саму травму. Помимо этого, большинство повреждений, возникших в детском возрасте, неблагоприятно отражается на процессах роста и развития челюстей, формирования и прорезывания зубов. Установлена прямая связь между степенью недоразвития челюстно-лицевой области и возрастом ребенка в момент получения травмы. В детском возрасте основными причинами повреждений являются ушибы, падения, в частности, во время домашних и уличных неорганизованных игр, дорожно-транспортные происшествия и др. Травматические повреждения лица и челюстей у детей нуждаются в особом рассмотрении, так как даже незначительное повреждение этой области в раннем детском возрасте в дальнейшем может привести к стойким, трудно поддающимся лечению деформациям, которые обезображивают лицо и вызывают нарушения различных функций. В структуре травматических повреждений челюстно-лицевой области у детей ведущее место занимали повреждения мягких тканей лица и зубов. Для установления диагноза травматического повреждения зубов необходимо собрать тщательный анамнез, провести объективное обследование с обязательным рентгенографическим и электроодонтометрическим исследованием зубов в области повреждения. Учитывая анатомо - физиологические особенности зубочелюстной системы, у детей и наиболее частое повреждение фронтальных зубов, Т. Ф. Виноградова и 3.И.Померанцева - Урбанская предлагают условно выделять три возрастные группы детей с травматическими повреждениями зубов: до 7 лет, с 8 до 9 и старше 9 лет. Корневая система у детей первой группы еще не сформирована. У детей, относящихся ко второй группе, заканчивается рост корня в длину, но верхушечное отверстие остается открытым. У детей третьей группы процесс формирования корней уже полностью закончен. Клинические наблюдения показывают, что электроодонтодиагностика с успехом может быть проведена только у детей старшего школьного возраста, т. е. когда пульпа реагирует на незначительное раздражение током. У детей же младшего возраста с несформированными корнями зубов пульпа реагирует лишь на ток большой силы, что делает невозможным применение электродиагностики у детей первой и второй групп. При ушибах и неполных вывихах зубов наблюдается снижение чувствительности пульпы к электрическому току и температурным раздражителям в результате скручивания или натяжения сосудисто-нервного пучка. Со временем эти явления проходят и чувствительность пульпы восстанавливается. При травматических повреждениях зубов у детей целесообразно использовать классификацию, предложенную Н.М. Чупрыниной и А. А. Аникиенко (1974). 10. 2. Классификация повреждения зубов:
I. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка). II.Вывих зуба. 1. Неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка) 2. Внедренный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка) 3. Полный III. Перелом. 1. Коронки зуба: а) в зоне эмали; б) в зоне эмали и дентина (без вскрытия или со вскрытием полости зуба) 2. Шейки зуба: а) выше дна зубодесневого кармана; б) ниже дна зубодесневого кармана. 3. Корня зуба (поперечный, косой, продольный, оскольчатый, комбинированный): а) в пришеечной части; б) в средней части корня; в) в верхушечной части (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка; без смещения или со смещением).
Ушиб зуба.
Наряду с иммобилизацией необходим контроль за состоянием жизнеспособности пульпы (изменение цвета коронки зуба, электроодонтодиагностика). При значительном снижении порога возбудимости пульпы зуба (некроз) показаны трепанация коронки, экстирпация омертвевшей пульпы и пломбирование корневого канала с целью предупреждения возникновения околокорневой кисты. Дети, получившие ушиб зуба, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6—8 мес. Вывих зуба.
Вывихи зубов довольно часто встречаются в детской стоматологической практике и, по данным Ю. И. Бернадского и А. А. Колесова, составляют почти 6 % всех травм челюстно-лицевой области. Вывих зуба чаще наблюдается у детей в периоде временного прикуса, чему способствует уменьшение длины корней в период рассасывания корней временных зубов и формирования корней постоянных зубов. Клиническая картина зависит от тяжести вывиха (полный или неполный), которая в свою очередь определяет лечебную тактику. При неполном вывихе происходит смещение зуба, который не всегда одномоментно удается вправить. Шинирование в таких случаях представляет определенные трудности, особенно если с момента травмы прошло 1—2 дня.
В сменном и постоянном прикусе шины применяют при вывихе постоянных зубов с формирующимися или сформированными корнями. Образование корней происходит в обычные сроки. У 2 детей 7 лет с вколоченными вывихами наблюдалась задержка формирования корня на 5 мес., что, видимо, было связано с нарушением зоны роста во время травмы. Шину изготавливают из ортодонтической проволоки длиной 8—10 см и диаметром 0,6—0,8 мм. Как показано, на рисунке (2А—В), она состоит из отростков для фиксации (1), части, фиксирующей зуб (2), активируемой части в виде петель (3). Шина фиксируется к 2—3 здоровым зубам по сторонам от вывихнутого зуба бронзово-алюминиевой проволокой. Изготавливается она индивидуально, непосредственно у кресла больного. Конструкция шины позволяет проводить с зубом и окружающими тканями лечебные манипуляции. Шина гигиенична, атравматична. В зависимости от смещения зуба шина имеет следующие основные варианты: для перемещения в вертикальном направлении, при этом она опирается на углы коронки (рис. 147, А); для перемещения в вертикальном и вестибулооральном направлении (рис. 147, Б); для перемещения в вертикальном и мезиодистальном направлении (рис. 147, В). Перемещение в вестибулярном направлении осуществляется накусыванием на окклюзионную накладку, которая служит продолжением фиксирующей части, для перемещения в оральном направлении изготавливается крючок. Если необходимо вывести поврежденный зуб из прикуса, на соседние зубы делают петли с окклюзионными накладками (рис. 147, Г). Определенные трудностями возникают при накладывании шин у детей с глубоким и перекрестным прикусом. В этих случаях необходимо, чтобы фиксирующая зуб часть (2) едва перекрывала его режущий край. На первом этапе лечения шины выполняют роль ортодонтического аппарата механического действия при активации петель или функционального действия при накусывании на окклюзионную накладку. Это позволяет постепенно, через 3—5 дней, репонировать зуб. На втором этапе лечения шины фиксируют зуб в течение 21—27 дней. После их снятия во всех случаях зубы были неподвижны. На контрольной рентгенограмме определялась равномерная линия периодонтальной щели. Участки раздавливания периодонта при вколоченных вывихах проявляются сужением или полным отсутствием периодонтальной щели, что соответствует периодонтально-фиброзному типу сращения. Таким образом, во всех случаях применения шин получен положительный результат. В случае установления целости корня зуба при клинико-рентгенологическом исследовании выдвинувшийся зуб репонируют путем пальцевого вправления. С целью фиксации используют лигатурное связывание по Оксману.
До фиксации шины выполняют инфильтрационное обезболивание области вывихнутого зуба. На поверхность шины, обращенную в сторону вправляемого зуба, тонким слоем наносят фосфат-цемент, после чего шину накладывают на зубной ряд, при этом одномоментно вправляют вывихнутый зуб, о чем свидетельствует правильное смыкание челюстей. Наличие на шине отпечатков жевательных поверхностей всех антагонирующих зубов обеспечивает равномерное распределение давления во время функционирования жевательного аппарата, в том числе и оптимальную нагрузку на поврежденный зуб.
Что касается постоянных зубов, то основополагающим принципом в лечебной тактике должно быть использование органосохраняющих мероприятий.
В случае ее гибели показаны трепанация зуба, экстирпация пульпы и пломбирование корневого канала. Возможны два варианта неполного вывиха зуба. В первом случае зуб не полностью утрачивает связь с лункой, но выдвигается по вертикали в положение супраокклюзии (рис. 149). Во втором случае зуб сохраняет связь с лункой, но перемещается по вертикали в положение инфраокклюзии. При этом наблюдается укорочение видимой части коронки, тогда как корень перфорирует дно лунки — вколоченный неполный вывих (рис. 150). При неполном вывихе после рентгенологического исследования и установления целости корня под местным инфильтрационным обезболиванием производят пальцевое вправление зуба и фиксируют его с помощью лигатур, шины - скобы или каппы из пластмассы (рис. 151). При вколоченном вывихе одного или двух фронтальных зубов возникает необходимость в их репозиции. После установления целости корня зуба при рентгенологическом исследовании, а также выявления степени сформированности его аппекальной части, составляют план лечения с учетом уровня вколачивания, степени сформированности корня, глубины проникновения его за пределы лунки, т. е. степени повреждения ростковой зоны, сосудисто-нервного пучка и окружающих зуб мягких тканей.
I степень - на 1 мм по отношению к соседнему зубу; II - на 2 мм, III - на 3 мм, IV - на 4 мм, V степень - на 5 мм и более. При укорочении I и II степени и сохранении целости сосудисто-нервного пучка в порядке оказания неотложной помощи для репозиции может быть использован следующий прием.
При III, IV и V степени укорочения коронки зуба необходимо использовать конструкции, изготовленные лабораторным способом. Аппараты, применяемые с этой целью, могут быть съемными и несъемными, одно- и двухчелюстными, пластмассовыми и металлическими. В качестве лигатур можно использовать хлопчатобумажные нити или проволочную лигатуру (рис. 152). Преимущества использования каппы из пластмассы для выведения вколоченных постоянных зубов заключаются в том, что она обеспечивает постепенное вытяжение зуба, установку его в правильное положение и хорошую фиксацию на весь период .заживления, не нарушая при этом жевательную функцию. Изготовление несъемных металлических конструкций на основе тонкостенных коронок и колец целесообразно при IV и V степени вколачивания. Однако после выведения и установления зубов в правильное положение необходима их дополнительная фиксация. При V степени вколоченности зуба и большей ее выраженности показан комбинированный метод репозиции. Под инфильграционным обезболиванием перфорируют коронку вколоченного зуба бором № 3, отступая от Лечение зубов при полном вывихе. Лечение зубов при полном вывихе зуба осуществляют посредством его реплантации (не позже чем через 72 ч). Этапы реплантации: подготовка зуба (трепанация, пломбирование, консервирование на холоде и в растворах антибиотиков), подготовка лунки, введение и фиксация зуба, послеоперационное наблюдение. Чем меньше времени прошло от момента травмы до реплантации, тем лучше результат. При достаточном количестве оставшейся периодонтальной ткани реплантированный зуб может укрепиться в альвеоле по периодонтально-фиброзному типу сращения, при ее дефиците — по принципу остеоидного сращения. При периодонтально-фиброзном типе сращения периодонтальная щель хорошо контурируется на рентгенограмме на всем протяжении, при остеоидном сращении она отсутствует. Если травма свежая, то пульпу реплантированного зуба не удаляют. Резекцию верхушки корня целесообразно производить при сопутствующем гранулирующем периодонтите. При несформированном корне - операция резекция верхушки клрня противопоказана. После реплантации вывихнутого зуба необходимо зафиксировать его на 3—4 нед. с помощью шины-скобы, паяной шины или пластмассовой каппы, можно также использовать фиксацию по Шельгорну. Переломы зубов.
Переломы коронок чаще наблюдаются при травме постоянных зубов и значительно реже — молочных зубов со сформированными корнями. Переломы коронок происходят на разных уровнях: в пределах эмали, эмали и дентина (со вскрытием и без вскрытия полости зуба) и в области шейки — отлом всей коронки (тотальный перелом). Варианты повреждения корней зубов также многочисленны. Перелом корня может быть со смещением и без смещения отломков. Они нередко сочетаются с вывихом зуба и переломом стенок лунки. При выборе метода лечения очень важна более углубленная детализация возникших повреждений с точки зрения диагностики патологического процесса. Тактика врача при травме как коронки, так и корня зуба должна быть дифференцированной в зависимости от локализации линии перелома, его протяженности и от того, вскрыта или интактна пульпа зуба. Необходимо также учитывать степень сформированности корневой системы и выраженности патологических процессов, обусловленных травмой. При отломе эмали и части дентина показана пришлифовка острых краев по линии перелома, а для снятия травматической гиперестезии дентина производят втирание фторсодержащих паст и покрывают раневую поверхность лаками, в состав которых входит фтор или КЛ-3. При отломе всего режущего края и значительном истончении слоя дентина, даже без обнажения пульпы, может развиться острый травматический пульпит. В этом случае показан биологический метод лечения пульпита с последующим покрытием зуба тонкостенной металлической коронкой. Временную коронку рекомендуется носить до полного формирования корня, сужения полости зуба и образования слоя заместительного дентина. Врачебная тактика при комплексном лечении более обширных травматических повреждений зубов аналогична описанной при лечении заболеваний, возникших после травмы (острый травматический пульпит, периодонтит и др.), проводят по общим принципам, а объем ортопедической помощи определяется размерами и протяженностью дефектов коронок зубов независимо от причин их образования. Таблица 6 Последствия травм зубов и челюстей у детей.
Контрольные вопросы: 1.Классификация травматических повреждений зубов у детей. 2.Ушиб зуба у детей. Особенности клиники и лечения. 3.Клиническая картина вывихов зубов. 4.Ортопедическое лечение вывихов зубов у детей. 5.Ортопедическое лечение вывихов зубов у детей одночелюстной шиной, предложенной на кафедре СДВ, ДЧЛХ и И 6.Особенности ортопедического лечения вывихов зубов у детей в зависимости от стадии формирования зуба и этапа формирования прикуса. 7.Классификация переломов зубов у детей. 8.Ортопедическое лечение переломов зубов в зависимости от вида перелома, и стадии формирования зуба. 9.Последствия травм зубов и челюстей у детей в зависимости от характера травмы. |
При ушибе зуба возникают симптомы острого травматического пульпита и периодонтита. Лечение направлено на создание покоя травмированному зубу путем иммобилизации. С этой целью целесообразно использовать связывание зубов лигатурой (рис. 146).
С 1981 г. на кафедре стотатологии детского возраста детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ХГМУ для лечения неполного вывиха молочных и постоянных зубов у детей применяют одночелюстные шины, которые одновременно являются репонирующими и фиксирующими. Лечение молочных зубов проводят детям 3—7 лет в тех случаях, когда резорбция корня составляла не более 1/2 его длины.
Шаровой Т.В. и Рогожниковым Г.И. разработана методика иммобилизации люксированного зуба с помощью зубодесневой шины. Методика ее изготовления заключается в следующем. С обеих челюстей снимают слепки с помощью эластической массы. Получают модели, на одной из которых срезают коронку вывихнутого зуба, устанавливают ее в зубной ряд в правильном анатомическом положении и фиксируют цементом. Цветным карандашом на моделях маркируют положение центральной окклюзии, после чего быстротвердеющей пластмассой покрывают весь зубной ряд и модели устанавливают в центральное соотношение, благодаря чему получаются отпечатки всех жевательных поверхностей зубов-антагонистов. Обработку шины производят обычным путем.
При вколоченном вывихе временного зуба следует применять выжидательную лечебную тактику, поскольку в ряде случаев через несколько дней после травмы вколоченный зуб может самостоятельно переместиться в правильное положение. При полном вывихе временного зуба показано его удаление.
При вывихе постоянного зуба необходим электрометрический контроль за жизнеспособностью пульпы.
По уровню вколачивания фронтальных зубов мы различаем пять степеней укорочения коронки зуба:
Под местным инфильтрационным обезболиванием с помощью двух хлопчатобумажных нитей длиной по 50 см каждая образуют две петли («удавки»), которые продвигают по аппроксимальным поверхностям зуба до шейки и плотно затягивают. За свободно свисающие концы нити вколоченный зуб выводят до уровня соприкосновения с антагонистом. Репонированный зуб с помощью тех же лигатур фиксируют к шейкам рядом стоящих неповрежденных зубов. С этой целью концы лигатур перемещают из вертикального положения в горизонтальное и разводят с таким расчетом, чтобы одна из нитей проходила с вестибулярной, а другая — с язычной или небной стороны. Концы нити связывают по методу «восьмерки». Фиксация длится 2—3 нед.
режущего края 2—3 мм. Для уменьшения вибрации необходимо хорошо фиксировать поврежденный зуб. Через перфорационное отверстие проводят лигатуру (полиэтиленовую или проволочную сечением 0,3 мм), которую фиксируют к паяной шине или каппе на зубах нижней челюсти.
Перелом зуба может произойти на разных уровнях коронки или корня с вскрытием или без вскрытия пульпы. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные,, продольные и косые переломы.