III. Результаты обследования N строки | Наименование обследования | Показатели обследования | Значение показателя | В норме (да/нет) | Результат обследования | | | | | | | | Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития | Рост | | | | Вес | | Индекс массы тела | | Артериальное давление | | Уровень физического развития | | Мышечная сила | | | Экспресс-оценка состояния сердца по электрокардиографии (ЭКГ)-сигналам от конечностей | | | | | | | | | | Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса | | | | | | | | | | | | Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия | Жизненная емкость легких | | | | Форсированная жизненная емкость легких | | Объем форсированного выдоха 1 | | Объем форсированного выдоха 1/Жизненная емкость легких | | | Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) | % воды | | | | % мышечной ткани | | % жировой ткани | | | Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови | Холестерин (норма - менее 5,0 ммоль/л) | | | | Глюкоза (норма - менее 6,1 ммоль/л натощак или 7.6 ммоль/л после еды | | | Определение токсических веществ в биологических средах организма | | | | | | Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина | Содержание СО2 | | | | Содержание карбоксигемоглобина | | | Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче | Котинин | | | | | Смокелайзер | | | | | | | | Кардиотренажер | | | | | | | | Пульсоксиметрия | Сатурация | | | | Частота пульса | | Регулярность ритма | | | Рабочее место гигиениста | | | | | Результаты осмотров врачей Дата | Врач (Ф.И.О., специальность) | Заключение | Рекомендации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата обследования________________________________ Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний Наименование экспертной системы | Наименование оценки | Показатель оценки | Рекомендации | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата обследования_____________________________ IV. Итоговая оценка состояния здоровья 1. Состояние здоровья: Здоров (подчеркнуть) функциональные отклонения______________________________________________________________________ выявленные симптомы____________________________________________________________________________ факторы риска заболеваний______________________________________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение: рекомендации___________________________________________________________________________________ индивидуальный план по здоровому образу жизни__________________________________________________ выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_____________________________________ 3. "Школы здоровья": 1) школа профилактики артериальной гипертензии; 2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы; 3) школа профилактики бронхиальной астмы; 4) школа профилактики сахарного диабета; 5) прочие школы________________________________________________________________________________ 4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры __________________________________________________ 5. Направление на дальнейшее обследование: в ЛПУ__________________________________________________________________________________________ к врачам-специалистам _________________________________________________________________________ ________________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.) Информация об изменениях: Приказом Минздравсоцразвития России от 8 июня 2010 г. N 430н настоящий приказ дополнен приложением N 8 ГАРАНТ: См. данную форму в редакторе MS-Word Приложение N 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н /---------\ Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2 |Штрих-код| | | Утверждена приказом \---------/ Минздравсоцразвития России От 19 августа 2009 г. N 597н Карта здорового образа жизни ребенка N_____________ 1. Фамилия_______________________________________________________________ 2. Имя___________________________________________________________________ 3. Отчество (если имеется)_______________________________________________ 4. Дата обращения в центр здоровья_______________________________________ 5. Адрес_________________________________________________________________ Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть) Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного Медицинского страхования _________________________________________________________ Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский Сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть) 9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия); Школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или Среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное Подчеркнуть) 10. Не учится (указать причину)__________________________________________ Работает: да; нет (нужное подчеркнуть) Показатели состояния здоровья N п/п | Наименование показателя | Годы (вписать) | | | | | | Рост | | | | | | Вес | | | | | | Частота сердечных сокращений | | | | | | Частота дыхания | | | | | | Артериальное давление (АД) | | | | | | Прочие показатели: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | _______________________________ _____________________ (подпись врача) (Ф.И.О.) |