 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
| Задача 15.ХСН НIIА стадии.Повторная ревматоидная лихорадка III степень активности.Ревмакардит.редсердная экстрасистолия.Полиартит.
Билет 14. 1. К основным жалобам при заболеваниях почек и мочевыводящих путей относят: боли, отеки и расстройства мочеиспускания. Боли по локализации могут быть:в области – почек (поясничная область) – они связаны с рас тяжением капсулы почек или лоханки и наблюдаются при заболеваниях почек; – по ходу мочеточников – являются следствием их растяжения при обструкции конкрементом, сгустком крови, гноя;– над лоном – обусловлены патологией мочевого пузыря. Иррадиация болей возможна по ходу мочеточников сверху вниз, в промежность при болезнях простаты, надлобковую область.Интенсивность болевых ощущений бывает различной. Острые боли могут иметь приступообразный характер и типичную иррадиацию вниз и наблюдаются при почечнокаменной болезни, паранефрите, инфаркте почки, тромбозе почечных вен. Тупые боли,чаще постоянные или длительные связаны с наличием опухоли почки, хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, туберкулеза и т.д. Помимо этого боли могут быть односторонними или двухсторонними, что определяется характером поражения почек. Отеки – один из наиболее ранних и частых симптомов заболеваний почек. Отеки могут быть разнообразными по степени выраженности. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. При тяжелом течении заболевания отеки становятся распространенными – развивается анасарка. Расстройства мочеотделения: поллакиурия, странгурия,полиурия, олигурия, анурия, ишурия, никтурия. Поллакиурия –учащение мочеиспускания характерно для заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. Постоянная поллакиурия наблюдается у больных с циститом, опухолями мочевого пузыря, при приеме диуретиков. Ночная поллакиурия характерна для аденомы простаты. В норме количество актов мочеиспускания составляет 4-7 раз в сутки, причем на ночное время приходится не более 1 раза. Странгурия –затрудненное мочеотделение проявляется ложными позывами на мочеиспускание и болью. Наблюдается при циститах, опухолях и камнях в мочевом пузыре, простатитах, воздействии лекарственных средств (наркотики, атропин, ганглиоблокаторы). Никтурия –перемещение основного диуреза с дневных часов на ночные, что связано с увеличением почечного кровотока в ночное время в условиях покоя. Является ранним и характерным признаком хронической почечной недостаточности. Для никтурии почечного происхождения характерно ее сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается олигурией в дневное время. В норме соотношение ночного диуреза к дневному составляет 1:3. Полиурия – отделение за сутки более 3 л мочи. Причины:водная нагрузка, применение диуретиков, несахарный диабет,сахарный диабет, начальная стадия хронической почечной недостаточности, при которой снижается способность почек концентрировать мочу. Олигурия –выделение за сутки менее 500 мл мочи. Причины: ограничение приема жидкости, потеря жидкости при обильном поносе и рвоте, декомпенсация сердечной недостаточности,острая и хроническая почечная недостаточность при заболеваниях почек. Анурия –выделение за сутки менее 200 мл мочи или полное ее отсутствие. По механизму развития выделяют: преренальную(шок), ренальную (поражение паренхимы почек), постренальную(нарушение оттока мочи из мочевыводящих путей). Ишурия –задержка мочеотделения, может быть острой и хронической. Характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него и наличием мочи в мочевом пузыре. Ишурия связана с атонией мочевого пузыря (постельный режим), наличием препятствия для оттока мочи (опухоли простаты, сужение уретры, камни). Кроме перечисленных могут наблюдаться жалобы со стороны других органов, а именно: – жалобы, обусловленные повышением АД (головная боль,головокружение, мелькание «мушек» перед глазами ит.д.);– диспепсические симптомы – потеря аппетита, сухость во рту, понос, тошнота, рвота – характерны для хроническойпочечной недостаточности;– геморрагические явления – кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии – симптомы хронической почечной недостаточности;– лихорадка – может быть признаком или инфекционного(пиелонефрит, паранефрит) или иммунного (гломерулонефрит) процессов, проявлением интоксикации (опухоль);– общие жалобы – слабость, недомогание, снижение работоспособности, похудание, раздражительность. Исследование больного. Состояние пациента может быть раз-личным от удовлетворительного до тяжелого. Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, эклампсией. Положение в большинстве случаев активное, при уремической коме – пассивное. При паранефрите(воспаление околопочечной клетчатки) возможно вынужденное положение – пациент лежит на больном боку с приведенной в туловищу и согнутой ногой в коленном и тазобедренном суставах(уменьшается напряжение мышц, образующих ложе для почки).Кожные покровы – характерна бледность и сухость, у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на коже может появляться беловатый налет, следы расчесов, гнойничковая сыпь, геморрагическая сыпь в виде синяков.Отеки – важный признак заболеваний почек. Выраженность их различна: от пастозности лица до анасарки с наличием жидкости в полостях. У больного с заболеванием почек описан типичный внешний вид – facies nephritica – бледное, отечное лицо с узкими глазными щелями. Необходимо отличать почечные отеки от отеков сердечного происхождения и гипопротеинемических отеков. Значительная задержка жидкости может наблюдаться в отсутствие явных отеков. Для выявления «скрытых» отеков можно проводить волдырную пробу Мак-Клюра-Олдрича (рассасывание внутрикожно введенного 0,2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия быстрее, чем за 40-60 минут).Язык, как правило, обложен белым или желтоватым налетом. Возможен уремический запах изо рта.Осмотр области почек позволяет выявить асимметрию, припухлость в поясничной области. Пальпация почек осуществляется в положении пациенталежа на спине и стоя. В норме почки не пальпируются, лишь у лиц астенического телосложения в вертикальном положении возможно пропальпировать нижний полюс правой почки. В патологии почки могут пальпироваться в связи с их увеличением или опущением.Болевые точки, которые исследуют при диагностике заболеваний почек:верхняя мочеточниковая – пересечение с обеих сторон наружного края прямой мышцы живота и горизонтальнойпупочной линии;– средняя мочеточниковая – находится по линии биилиака на трети расстояния от передней срединной линии до подвздошной кости; – реберно-позвоночная – место пересечения нижнего края XII ребра и позвоночника;– реберно-поясничная – место пересечения нижнего краяXII ребра и наружного края поясничной мышцы. Мочевой пузырь удается прощупать над лоном лишь в томслучае, когда он наполнен мочой или увеличен в связи с наличием опухоли.Симптом Пастернацкого – выявление болезненности при поколачивании по поясничной области. Положительным (т.е. есть болезненность) оказывается при мочекаменной болезни, паранефрите. Слабо положительным – при воспалительных заболеваниях почек. 2.Острая правожелудочковая недостаточностьв классическом варианте возникает при тромбоэмболии легочной артерии(ТЭЛА). Из всех симптомов ТЭЛА признаками собственно правожелудочковой недостаточности являются выраженный цианоз, набухание шейных вен, увеличение вен, рентгенологически выбухание легочного конуса, на ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, перегрузка правых отделов сердца. Сердечная астмас морфологической точки зрения соответствует интерстициальному отеку легких, чаще развивается остро,проявляется нарастающей одышкой, удушьем, сухим кашлем. Нередко она возникает ночью. Больной с самого начала старается принять положение сидя. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. При прогрессировании интерстициальный отек легких может перейти в альвеолярный, т.е. в истинный кардиогенный отек легких. Отек легких(кардиогенный) – развивается чаще весьма бы- стро, в течение нескольких минут, и лишь неотложные мероприятия позволяют иногда вывести больного из тяжелого состояния.Возникает резкая одышка, появляется кашель, вначале сухой и отрывистый. Наступает возбуждение, появляется страх смерти. Сознание может становится спутанным, появляется акроцианоз, переходящий в диффузный цианоз. Сухой кашель быстро сменяется влажным с выделением кровянистой, а потом пенистой мокроты. В легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, которые могут трансформироваться в средне- и крупнопузырчатые. При аускультации сердца определяется ритм галопа, акцент II тона в зоне легочной артерии. На ЭКГ – перегрузка левых отделов сердца. Отек легких – синдром, характеризующийся легочной венозной гипертензией с нарушением вентиляции легких. Основное значение в развитии этой формы недостаточности имеют инфаркт миокарда, митральные и аортальные пороки сердца, артериальная гипертония. Провоцируется отек легких физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, иногда введением -блокаторов или плазмозаменяющих растворов, увеличивающих массу циркулирующей крови и приток к сердцу. Увеличение притока крови к сердцу может развиться при быстрой эвакуации асцитической жидкости. В редких случаях повы-шение гидростатического давления в малом круге кровообращения может быть обусловлено затруднением оттока крови из сосудов малого круга при окклюзивных поражениях легочных вен (тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, хроническое легочное сердце). Патогенетическая сущность отека легких – выход жидкой части крови через стенки капилляров в легочную ткань. Существуют два варианта отека легких. Первый связан с резким падением сократительной способности миокарда, например, при инфаркте миокарда, аортальных пороках и др., второй – с резким ограничением поступления крови в левый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в момент гиперфункции правого желудочка. Но при обоих вариантах резко повышается давление в капиллярах легких (более 30 мм рт. ст.), и увеличивается проницаемость их стенок. В начале развивается интерстициальный отек легких, нарушающий газообмен в них, повышаются давление в сосудах малого круга и бронхиальное сопротивление. При прогрессировании недостаточности жидкость проникает в альвеолы и бронхиолы (альвеолярный отек). Отечная жидкость, содержащая белки крови и форменные элементы, перемешивается с вдыхаемым воздухом, что приводит к образованию белковой пены, усугубляющей нарушения газообмена. В крови нарастает концентрация углекислого газа. За счет переполнения легочных капилляров кровью возникает переход жидкости из сосудистого русла в окружающее его пространство, а также альвеолы, бронхи. Возникает гиперфункция дыхательного центра, учащается дыхание, усиливается образование пены в дыхательных путях, быстро прогрессирует клиника отека легких. Клинические проявления стремительно нарастают. У больных развивается приступ сердечной астмы: тяжелая одышка, тахи- и гиперпноэ, беспокойство, страх смерти. У некоторых больных возникает сильный бронхоспазм или стридор, появляется кашель. Состояние пациентов средней тяжести и тяжелое. Больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение. Кожные покровы бледные, влажные, отмечается выраженный цианоз слизистых губ, яремные вены набухшие. Над легкими при аскультации выслушивается везикулярное дыхание, возможны сухие свистящие хрипы. Тоны сердца громкие,АД имеет тенденцию к повышению.При дальнейшем прогрессировании отека легких состояние резко ухудшается: одышка нарастает, отмечаются тяжелая гипоксемия и резкий цианоз. Кожные покровы бледные, покрыты крупными каплями холодного липкого пота, выделяется пенистая, вначале белая, затем розовая мокрота. Дыхание ослаблено, выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, нарастает клокотание. Тоны сердца не прослушиваются, пульс нитевидный, АД низкое, иногда трудно определяемое. При рентгеноскопии грудной клетки выявляют характерные для отека легких признаки: застой в легочных венах, усиление легочного рисунка, линии Керли В (утолщение междольковых перегородок), кардиомегалию, возможен плевральный выпот.Прогноз при несвоевременном или недостаточном лечении неблагоприятный. |
