 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Парапротеинемические гемобластозы
Тема: «ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭРИТРЕМИИ И ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИХ ГЕМОБЛАСТОЗОВ»
КУРС: 7
Составитель: проф. Косанова А.К.
2012 год
Обсуждены на заседании кафедры Протокол № 2 от 05.09.2012 г.
«Утверждено» Зав. кафедрой, Заслуженный деятель науки РК, член-корр. КАО, д.м.н., профессор _____________________М.И.Даулетбакова
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «Диагностические критерии и принципы терапии эритремии и парапротеинемических гемобластозов»
2. КОЛИЧЕСТВО УЧЕБНЫХ ЧАСОВ:12часов. 3. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ (МОТИВАЦИЯ): По структуре и среднегодовым показателям заболеваемости полицитемия занимает 4-е место после хронического миелолейкоза. Частота возникновения заболевания в популяции – 0,6 случаев на 10000 населения. Парапротеинемические гемобластозы встречаются во всех станах мира. Их частота увеличивается с возрастом, максимум заболеваемости от мечается в 50-60 лет. Частота миеломной болезни, как одной из форм парапротеинемических гемобластозов, составляет 3 на 100000 населения в год и занимает около 10% всех гемобластозов. Макроглобулинемия Вальденстрема, хотя и встречается в 10 раз реже, чем множественная миелома, поражает пациентов в возрасте от 30 до 90 лет и характеризуется длительным течением (до 10-15 лет). Болезни тяжелых цепей являются редкими заболеваниями, встречающимися преимущественно у мужчин моложе 40 лет и у детей различной расовой принадлежности. Она регистрируется, как правило, в регионах с высокой заболеваемостью кишечными инфекциями.
4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные клинико-диагностические и дифференциально-диагностические критерии эритремий и парапротеинемических гемобластозов, современную тактику лечения при данных патологиях.
Интерн-терапевт должен знать: Этиологию, патогенез, диагностические критерии, современные классификации, клиническую характеристику эритремий и парапротеинемических гемобластозов, дифференцированную терапию, основные современные препараты, применяемые при лечении.
Интерн-терапевт должен уметь: Детализировать жалобы пациентов, последовательно выяснять историю развития заболевания и особенности его течения, выявлять симптомы и синдромы, обладающие диагностической ценностью; составить план обследования, участвовать в проведении взятия анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии; дать клиническую интерпретацию гемограмм, миелограмм, данным трепанобиопсий, других параклинических методов; провести дифференциально-диагностический поиск, обосновать и сформулировать клинический диагноз больного с эритремией и парапротеинемическими гемобластозами; проводить дифференцированное лечение больных с эритремией и парапротеинемическими гемобластозами.
5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ: По базисным знаниям:анатомо-физиологические основы системы кроветворения; фармакологию химиопрепаратов, нормы показателей гемограммы, миелограммы, трепанобиопсии; вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики эритремии и парапротеинемических гемобластозов. По теме занятия: современные подходы к лечению эритремии и парапротеинемических гемобластозов – лечебный режим, цитостатическая терапия, трансплантация стволовыми клетками, критерии ремиссии и прогноза эритремии и парапротеинемических гемобластозов.
ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК.
Истинная полицитемия. Истинная полицитемия - миелопролиферативное клональное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие поражения клетки- Установлено, что при истинной полицитемии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от втроричных эритроцитозов, возникающих при гипоксии и при некоторых опухолях. Наряду с этим было показано, что образование эритроцитарных колоний в культуре костного мозга при истинной полицитемии происходит без добавления эритропоэтина. На основании этих исследований было высказано предположение о том, что при истинной полицитемии эритропоэз не регулируется обычными физиологическими механизмами и становится автономным. Таким образом, можно считать, что важнейшим патогенетическим фактором истинной полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтину и, возможно, к другим гемопоэтическим факторам, что приводит далее к экспансивной пролиферации всех трех ростков кроветворения. В клинической практике принято выделять 3 стадии истинной полицитемии: I стадия (начальная); II стадия - развернутых клинических проявлений (эритремическая) с выделением ПА стадии без миелоидной метаплазии селезенки и ПБ стадии с миелоидной метаплазией селезенки; III стадия - терминальная (анемическая) І стадия — начальная. Продолжительность ее составляет около 5 лет (иногда дольше), самочувствие больных удовлетворительное, ярких клинических проявлений заболевания нет, симптомы плеторы (полнокровия) отсутствуют или слабо выражены (небольшая гиперемия кожи и видимых слизистых оболочек). В I стадии селезенка не пальпируется, однако при УЗИ можно обнаружить небольшое ее увеличение. В общем анализе периферической крови умеренный эритроцитоз и умеренное повышение содержание гемоглобина в эритроцитах, количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным или умеренно повышенным. В стернальном пунктате - картина панмиелоза (гиперплазия всех трех кроветворных ростков). Сосудистые тромбозы, геморрагический синдром для этой стадии истинной полицитемии нехарактерны. Эта стадия полицитемии требует особенно тщательной дифф. диагностики с симптоматическими эритроцитозами. П-А стадии - эритремическая (стадия развернутых клинических проявлений без миелойдной метаплазии селезенки). Для этой стадии характерна развернутая клиническая картина заболевания с субъективными и объективными проявлениями. Продолжительность этой стадии около 10-15 лет и более. У больных имеется выраженная симптоматика плеторы (синдрома полнокровия), которая проявляется головными болями, головокружением, нарушением зрения, эритромелалгией, гиперемией кожи, развитием тромбозов, реже - кровоточивости, артериальной гипертензией, значительным увеличением количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, спленомегалией, панмиелозом (по данным стернальной пункции и трепанобиопсии костного мозга). Определяется увеличение селезенки и печени. Пунктат селезенки мало отличается от нормы. ІІ -Б стадия - эритремическая (стадия развернутых клинических проявлений с миелойдной метаплазией селезенки). В этой стадии имеется четкая клиническая картина заболевания, субъективные и объективные проявления заболевания выражены в большей степени, чем в стадии ПА. В общем анализе периферической крови выраженный панцитоз, при исследовании костного мозга определяется панмиелоз, часто наблюдаются тромбозы различной локализации и геморрагический синдром, истощение. Селезенка и печень значительно увеличены. Во ПБ стадии имеется миелоидная метаплазия селезенки, о чем свидетельствуют данные пункционной биопсии селезенки, а также результаты радиологического исследования с использованием 59Ре и 99тТс. В этой стадии возможен дефицит железа с признаками гипосидероза. III стадия - анемическая, терминальная. Это наиболее тяжелая стадия заболевания, она характеризуется выраженным истощением, резкой слабостью, отсутствием аппетита, оссалгиями, значительной кровоточивотью, болями в области левого подреберья. Наряду с анемией может наблюдаться тромбоцитопения и даже синдром панцитопении. Гистологическое исследование костного мозга выявляет выраженный миелофиброз, угнетение миелопоэза и мегакариоцитопоэза. В увеличенных печени и селезенке наблюдается миелоидная метаплазия. В этой стадии наблюдается исход истинной полицитемии в острый лейкоз (острый миелобластный, миеломонобластный лейкоз, эритромиелоз), хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и, как указывалось выше, в резко выраженный миелофиброз. Указанные обстоятельства приводят к летальному исходу больных. При использовании современных методов лечения продолжительность жизни больных может составить 15-20 лет.
Диагноз истинной полицитемии ставится на основании стандартизированных клинико-лабораторных диагностических критериев: 1. Изменения в периферической крови: панцитоз (эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз), увеличение гемоглобина, гемотокрита, уменьшение СОЭ. Обычно гемоглобин у мужчин > 177 г/л, у женщин > 172 г/л; гематокрит у мужчин > 52%; у женщин > 48%. 2. Спленомегалия. 3. Трехростковая пролиферация в костном мозге с вытеснением из него жира (по данным трепаобиопсии). 4. Гиперплазия красного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга (по данным стернальной пункции). 5. Наличие плеторического синдрома (полнокровия) (вишнево- красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, артериальная гипертензия, эритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром). 6. Низкий уровень эритропоэтина в крови. Определение производится радиоиммунологическим методом. 7. Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов.
Дифференциальный диагноз. Истинную полицитемию следует дифференцировать с эритроцитозами, которые могут быть относительными и абсолютными (вторичными). Относительные эритроцитозы - это относительное увеличение количества эритроцитов, обусловленное уменьшением объема циркулирующей крови при нормальной продукции эритроцитов. Относительные эритроцитозы обычно возникают при потере плазмы и сгущении крови (прием диуретиков, ожоги, обезвоживание любого происхождения и др.). Дифф. диагностика истиннной полицитемии и относительного эритроцитоза осуществляется на основании учета этиологических факторов, анализа клинической картины (при относительном эритроцитозе отсутствует плеторический синдром, спленомегалия), данных миелолграммы (при относительном эритроцитозе миелограмма нормальная, при истинной полицитемии наблюдается панмиелоз), а также на основании результатов определения объема циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы. Диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если объем циркулирующей плазмы снижен, а масса циркулирующих эритроцитов нормальная. Относительные эритроцитозы широко распространены и встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные (абсолютные) эритроцитозы. Вторичные абсолютные эритроцитозы - это увеличение количества эритроцитов, обусловленное усилением нормального эритропоэза под влиянием повышенной продукции эритропоэтина, причем гиперсекреция эритропоэтина обусловлена известными причинами. Следует отметить, что в практической работе врачу терапевту чаще приходится проводить дифф. диагностику истинной полицитемии с эритроцитозами, возникающими вследствие тканевой гипоксии, парнеопластическими эритроцитозами, эритроцитозами вследствие локальной гипоксии почек. Гипоксические эритроцитозы наиболее часто обусловлены хроническими обструктивными заболеваниями легких с выраженной дыхательной недостаточностью; врожденными пороками сердца; синдромом Пиквика (гипоталамическое ожирение + гиповентиляция легких+ патологическая сонливость); нарушения гемодинамики различного генеза. Во всех этих ситуациях эритроцитоз носит компенсаторный характер. Отличить гипоксический эритроцитоз от истинной полицитмии можно, проанализировав клинику заболевания и установив его нозологическую принадлежность. Кроме того, гипоксические эритроцитозы не сопровождаются одновременно выраженным лейкоцитозом, тромбоцитозом, спленомегалией; в стернальном пунктате нет панмиелоза. Наконец, следует прнимать во внимание, что лечение основного заболевания и устранение гипоксии приводит к значительному уменьшению эритроцитоза и даже полной нормализации количества эритроцитов в крови. Практическому врачу-терапевту довольно часто приходится проводить дифф. диагностику между истинной полицитемией и паранеопластическими эритроцитозами. Такие опухоли, как гипернефроидный рак, доброкачественные опухоли почек, гемангиобластома мозжечка, гепатома, фибромиома приводят к развитию эритроцитоза следующим образом: опухоль приобретает способность продуцировать эритропоэтин; опухоль вызывает локальную ишемию почек и ишемизированные участки почек гиперпродуцируют эритропоэтин; нарушается инактивация эритропоэтина. Для диагностики опухолей используются тщательный анализ клинической симптоматики, определение содержания гормонов крови, ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография. При ряде заболеваний почек и их сосудов также наблюдается эритроцитоз, что обусловлено развитием локальной ишемии почек, вызывающей гиперпродукцию эритропоэтина. Эритроцитоз развивается по этому механизму при поликистозе почек и солитарных кистах почек, гидронефрозе, доброкачественных опухолях почек, нефрокальцинозе, стенозе почечных артерий, а также после трансплантации почек. Эти заболевания диагностируются на основании анализа клинической симптоматики, данных ультразвукового исследования, пиелографии, рентгеновской компьютерной томографии почек, почечной артериографии. Семейно-наследственные эритроцитозывстречаются преимущественно у детей в определенных географических районах (в Чуваши, Якутии). Предполагается, что в этих случаях речь идет о генетическом дефекте на уровне костного мозга, что приводит к усиленной пролиферации эритроидных предшественников и развитию эритроцитоза. Необходимо также подчеркнуть, что эритроцитоз может наблюдаться при синдроме Бадда-Киари и циррозе печени (редко). Дифференциальную диагностику истинной полицитемии следует также проводить с другими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, остеомиелофиброз, эссенциальный тромбоцитоз). Необходимость в дифф. диагностике объясняется тем, что при этих заболеваниях наблюдаются изменения в крови, сходные с полицитемией. Не следует также забывать о такой распространенной причине эритроцитоза, как курение(в связи с повышением содержания карбоксигемоглобина, который не способен транспортировать кислород тканям). В этом случае следует принять во внимание отсутствие других признаков полицитемии, а также поставить очень простой тест. Больному предлагается не курит в течение 6 дней, после чего количество эритроцитов в крови обычно нормализуется. Таблица 1. Дифференциально-диагностические различия между относительным и абсолютным эритроцитозом и истиннойполицитемией
Принципы лечения полицитемии: · лечение не начинать до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз; · лечение индивидуализировать (у пациентов старше 70 лет использовать радиоактивный фосфор 32Р и кровопускания; у больных 50-70 лет - кровопускания и гидроксимочевину; у пациентов моложе 50 лет - по возможности только кровопускания); · до начало любой другой терапии пытаться снизить гематокрит при помощи кровопусканий; · гематокрит поддерживать на уровне 46% и ниже; · пациентам, у которых высок риск развития тромботических осложнений, назначать цитостатические препараты; · избегать назначения миелосупрессивных средств пациентам в возрасте до 50 лет; · воздерживаться от плановых оперативных вмешательств до тех пор, пока болезнь не будет контролироваться в течение минимум 2 месяцев; · избегать глубокого дефицита железа.
В лечении эритремической стадии заболевания находит применение кровопускания и цитостатики, направленное на подавление повышенной активности костного мозга. Широко используется их сочетанное применение. Показанием к кровопусканиямкак самостоятельному методу лечения являются: эритремия небольшой давности и доброкачественного течения, ее чисто эритроцитемический гематологический вариант, заболевание в детородном возрасте, поскольку применение цитостатиков здесь нежелательно и в преклимактерическом периоде из-за преждевременно возникающего после приема цитостатиков патологического климакса, при рецидивах эритремии после цитостатическои терапии, если они протекают со сниженным числом лейкоцитов и тромбоцитов. Преимуществом кровопускания является отсутствие лейкозогенного действия и быстрое достижение эффекта нормализации массы циркулирующих эритроцитов в вязкости крови, что надежно предупреждает геморрагические и тромботические осложнения. Кровопускания не контролируют другие проявления эритремии, в частности, кожного зуда, уратового диатеза, висцеральных осложнений, мало влияют на величину селезенки. Кровопускания, назначаются по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Количество кровопусканий определяется конечным результатом. У больных пожилого возраста и имеющих сердечно-сосудистые заболевания, особенно пороки сердца, плохо переносящих кровопускания, зa один раз удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений, возникновению которых способствует реактивное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь молодых тромбоцитов, накануне кровопускания, в этот день или в течение всего периода лeчения кровопусканиями, а также после окончания лечения в течение одной - двух недель, в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза к концу лечения, следует назначить дезагрегантную терапию: аспирин по l г и курантил по l50-200 мг в сутки одновременно. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуется внутривенное введение реополиглюкина в дозе 400 мл, а в вену другой руки - 5000 ед. гепарина. При наличии противопоказаний к приему аспирина (язвы желудка, эрозивный гастрит и т.д.) назначается только курантил. При плохой переносимости курантила, его можно заменить другими дезагрегантами тромбоцитов: папаверином по 0,04 три раза в день или никотиновой кислотой по 0,05 четыре раза в день. Дефицит железа, развивающийся под влиянием кровопускания, обычно хорошо переносится и возмещению не подлежит, поскольку прием препаратов железа ускоряет рецидив плеторического синдрома и увеличивает потребность в кровопусканиях. Терапия кровопусканиями может сопровождаться развитием реактивного тромбоцитоза при числе тромбоцитов свыше 1 млн. показано назначение дезагрегантной терапии. Противопоказанием к дальнейшему лечению кровопусканиями являются выраженная железодефицитность, плохая переносимость, недостаточная эффективность, развитие панцитоза и спленомегалии. При достижении эффекта обычно больным назначается контрольный осмотр и исследование периферической крови в поликлинике с частотой 1 раз в 4-6 недель. При увеличении этих показателей снова осуществляются кровопускания с целью их нормализации. Показанием к назначению цитостатической терапииявляются эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями; тяжелое течение в целом, но только при недостаточной эффективности, предшествующей терапии кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, их плохая переносимость или осложнение, клинически проявляющееся значительным дефицитом железа. Пожилой возраст больных (старше 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями и контроля за ними из-за проживания в сельской местности расширяют показания к цитостатической терапии. Имифос - лечение проводится, по одной из двух схем: Схема № 1 - 50 мг, разведенного в 10мл. физ. раствора, вводятся в/в или в/м первые 3 дна ежедневно, а затем через день. Схема №2 – 50 мг, разведенного в 10 мл физ. раствора, вводыт через день (с самого начала). Курсовая доза имифоса при применении любой схемы лечения составляет 400-600 мг. При лечении имифосом, чаще чем при лечении другими цитостатиками, возникает тромбоцитопения. Препарат назначают преимущественно при высоком тромбоцитозе и выраженной спленомегалии, однако он эффективен и при эритремии, не сопровождающейся лейкоцитозом и тромбоцитозом. Ремиссии продолжаются от 1 до 5 лет (в среднем 2-3 года). Гuдроксuмочевuна (гидреа) - назначают в дозе 15-30 мг/кг/сут. под контролем показателей периферической крови (лейкоциты, тромбоциты) 1 раз в 2 недели. Гидроксимочевина обладает незначительным лейкозогенным эффектом: практически увеличения частоты лейкозов при лечении гидреа не отмечается. Гидреа по эффективности воздействия на эритропоэз уступает алкилирующим цитостатикам и поэтому лечение гидреа сочетают с кровопусканиями. Терапия III стадииосуществляется дифференцированно с учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается заместительная терапия при гемодилюционной анемии лечение должно быть направлено на сокращение размеров селезенки с помощью лучевой терапии, цитостатиков и преднизолона. Преднизолон назначают при подозрении на аутоиммунный генез анемии и тромбоцитопении, а также с целью сокращения селезенки. Назначают в среднем по 30мг в сутки, затем малые дозы сроком на 2-З месяца с обязательной отменой препарата.
Симптоматическая терапия 1.При тромобзах сосудов проводится антиагрегантная терапия аспирином 0,165 - 0,3 В сутки, курантилом по 0,15 г в сутки, тиклопидином по 0,2 г в сутки, вводится гепарин в/в и п/к 5000-10000 ЕД 2-4, раза в день. 2. Выраженные кровотечения, особенно возникающие после оперативных вмешательств (поскольку больные эритремией склонны к повышенной кровоточивости), требуют применения общей и местной гемостатической терапии. Эффективны внутривенное и местное введения аминокапроновой кислоты, свежеразмороженной плазмы - 400 мл. 3.Эритромелалгия- наиболее типичное для эритремии микроциркуляторное осложнение. Оно является показанием к назначению 0,5г аспирина или 25мг метиндола. Недостаточный эффект от аспирина - показание к дополнительному назначению гепарина. 4.Мочекислый диатез (с клиническими проявлениями почечнокаменной болезни, подагры или бессимптомный) требует назначения аллопуринола (милурита) в дозе от 200 мг до 1 г в сутки. Рекомендуется обильное питье щелочных вод, ощелачивающая диета. 5. Кожный зvд облегчается назначением антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен), периактин, который обладает антисеротониновым и антигистаминовым механизмом (по 4мг х 3 раза в день внутрь). 6.Для лечения артериальной гипертензии рекомендуются антагонисты кальция, клофелин, β-адреноблокаторы.
В настоящее время в лечении эритремии с успехом используется рекомбинантный интерферон альфа-2b(Интрон А). Рекомендуемая доза - 3 МЕ/м2. Оптимальная продолжительность терапии не установлена, препарат должен применяться длительно (год и более).
Парапротеинемические гемобластозы Парапротеинемические гемобластозы - группа опухолевых заболеваний зрелых В-лимфоцитов, диффференцирующихся до стадии секреции иммуноглобулинов продуцирующих в избыточном количестве патологические моноклинальные иммуноглобулины и (или) различные фрагменты их молекул. Характерной особенностью парапротеинемических гемобластозов является то, что патоморфологический субстрат опухоли составляют или плазматические клетки (при миеломе) или переходные лимфоидные и лимфоидно-плазмаклеточные элементы (при болезни Вальденстрема). И те, и другие возникают из клеток-предшественниц, принадлежащих к В-клеточной линии гемопоэза. К парапротеинемическим гемобластозам относятся: миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Миеломная болезнь(множественная миелома, болезнь Рустицкого-Каалера) - парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов. Частота заболевания составляет 2-4 случая на 100 000 человек в год и одинакова для мужчин и женщин. Большинство больных имеет возраст старше 40 лет. Специфические этилогические факторы миеломной болезни неизвестны. Установлено определенное значение ионизирующей радиации в развитии заболевания. Существуют доказательства генетической предрасположенности к развитию миеломной болезни. Большую роль играют также цитогенетические нарушения. Не исключается роль в развитии заболевания хронической антигенной стимуляции В-лимфоцитов и их трансформации в плазматические клетки с последующей продукцией парапротеинов. Имеются указания на возможную роль в развитии миеломной болезни длительных контактов с нефтепродуктами, бензолом, асбестом. Необходимо также подчеркнуть большое значение недостаточной активности Т-лимфоцитов-супрессоров, что способствует неограниченной пролиферации В-клеток. При миеломной болезни происходит опухолевая трансформация на уровне В-лимфоцитов-клеток памяти или плазмобластов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки. Формируется клон клеток, продуцирующих однородные по иммунологическим признакам иммуноглобулины (парапротеины), принадлежащие к классам IgG, IgА, IgD, IgM, IgЕ. Существуют также формы миеломной болезни, при которых опухолевые клетки синтезируют только свободные легкие или тяжелые цепи. Свободные легкие цепи обнаруживаются в моче в виде белка Бенс-Джонса. Патологическая пролиферация плазматических клеток обусловливает следующие важнейшие патофизиологические сдвиги при миеломной болезни: деструкцию костей и поражение костного мозга, нарушение кроветворения (анемию, лейкопению, тромбоцитопению); иммунный дефицит и повышенную предрасположенность к инфекционно-воспалительным процессам в связи с подавлением нормальной функции иммунной системы продуктами жизнедеятельности миеломных клеток; развитие манифестных клинических проявлений, связанных c секрецией парапротеинов - синдрома повышенной вязкости крови, криоглобулинемии, амилоидоза, нарушений гемостаза, миеломной нефропатии. |
