ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Комбинированные доступы к грыжевому мешку

К комбинированным способам относят­ся внутрибрюшные и внебрюшные вме­шательства, которые проводятся или из отдельных разрезов, или герниолапаро-томией для обычных, невправимых, скользящих и других редких сложных форм паховых и бедренных грыж.

Брюшную полость вскрывают, выде­ляют шейку грыжевого мешка, перевя­зывают и отсекают периферическую часть, которую ушивают или не ушива­ют, оставляя на месте мешок; потом вскрывают паховый канал и укрепляют тем или иным способом.

Комбинированные способы больше показаны при невправимых грыжах.

Основные способы пластики пахового канала

В настоящее время во многих странах значение восстановления поперечной фасции при пластике пахового канала буквально канонизировано. Данный этап операции выполняют в самых попу­лярных сегодня методах, предложенных Bassini, McVay, Shouldice и другими ав­торами.

Однако незаслуженно забыто, что первым ушивал поперечную фасцию от­дельными узловыми швами в области расширенного внутреннего пахового кольца Н. Маrсу(1887) (рис. 4.17). Ме­тодика с успехом может применяться при небольших наружных косых грыжах у молодых людей, особенно у женщин. Преимуществом способа является со­хранение естественной целости непов­режденной задней стенки пахового ка­нала. При методе Bassini и других авто­ров она обязательно вскрывается.

Рассечение поперечной фасции при пластике пахового канала впервые пре­дложено Bassini в 1890 году.

Сегодня его методика в усовершен­ствованном виде получила всемирное признание.

Способ Bassini

Методика, используемая для хирурги­ческого лечения прямых, наружных и внутренних косых паховых грыж, в ос­новном у взрослых, предусматривает сужение рядом глубоких швов внутрен­него кольца до нормальных размеров, восстановление задней стенки пахово­го канала, реконструкцию наружного пахового кольца и передней стенки па­хового канала. Это достигается следу­ющим образом. После обработки гры­жевого мешка по одному из выше опи­санных способов семенной канатик от-

водят кверху и кнаружи. На несколько миллиметров выше пупартовой связки пересекают поперечную фасцию и па­ховый серп, образующие заднюю стен­ку пахового канала (рис. 1.7). Разрез делают от медиального края внутрен­него пахового кольца (следует помнить, что здесь, в предбрюшинной жировой клетчатке, лежат нижние надчревные сосуды) почти до лонного бугорка. Вер­хний листок поперечной фасции отсла­ивают от предбрюшинной клетчатки, что обеспечивает его хорошее приле­гание к пупартовой связке при наложе­нии так называемых глубоких швов. Первыми 1-2 лигатурами подшивают к паховой связке край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции. В последу­ющие 5-6 швов на расстоянии 1-1,5 см друг от друга вплоть до медиального края внутреннего пахового кольца обя­зательно захватывают сверху тройной слой внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции (рис. 4.18). Швы поочередно завязывают после на­ложения всех лигатур.

Прошивание пупартовой связки, по мнению Bassini, требует особого внима­ния. Чтобы предупредить расслоение ее волокон и случайное повреждение под­лежащих бедренных сосудов, швы сле­дует накладывать следующим образом. Каждый вкол делают на расстоянии 2-5 мм от свободного края паховой связ­ки, выкол — на 3-4 мм латеральнее. Каж­дый шов должен проходить на 2-3 мм ла­теральнее или медиальнее предыдуще­го. Каждый вкол должен делаться таким образом, чтобы острие иглы всегда было видно через волокна связки.

Работать необходимо атравмати-ческими иглами с тонкими, нерассасы­вающимися, монофильными нитями.

В верхнем углу раны оставляют до­статочную щель, чтобы не ущемить се­менной канатик. Иногда внутреннее па-

Рис. 4.17.Способ Marcy. (no Kux M. сдоработ.)

Вверху: ушивание поперечной фасции в области расширенного внут­реннего пахового кольца 2-3 узловыми швами. Внизу: вид после наложения швов

Рис. 4.18.Способ Bassini. (пo Kux M. с доработ.)

Вверху: оригинальная методика с рассечением поперечной фасции. Подшивание поперечной фасции, поперечной и внутренней косой мышц живота, к паховой связке.

Внизу: «фальшивая» методика операции Bassini без рассечения попе­речной фасции с подшиванием к паховой связке только края мышц. Показан опасный шов кнаружи от внутреннего пахового кольца

ховое кольцо оказывается неприкрытым внутренней косой мышцей. В таких слу­чаях некоторые авторы рекомендуют наложить еще один глубокий шов лате-ральнее от семенного канатика, что мо­жет сдавить его и ограничить подвиж­ность (Wantz G. E., 1982).

Чтобы уменьшить натяжение в об­ласти лигатур медиального угла раны при высоких паховых промежутках, не­обходимо сделать ослабляющий раз­рез передней стенки влагалища прямой мышцы. Это позволяет низвести ниж­ние края косых мышц живота и их со­единенного сухожилия. Для выполне­ния данной задачи медиальную плас­тинку апоневроза наружной косой мы­шцы оттягивают в сторону средней ли­нии, открывая глубжележащий слой пе­редней стенки влагалища прямой мыш­цы. Его рассекают вертикальным раз­резом длиной 6-8 см. Затем укладыва­ют семенной канатик, а поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рис. 4.19).

Необходимо отметить, что в неко­торых учебниках и руководствах упус­кались такие основные детали опера­ции, как обязательное рассечение по­перечной фасции, захватывание в швы ее края и футляра прямой мышцы. Эти моменты очень важны. Их невыполне­ние значительно ухудшает результаты операций (Cattarina А. 1933; Кукуджа-нов Н.И. 1969; Тоскин К.Д., Жебров­ский В.В. 1983).

Слабым местом способа следует считать необходимость сопоставления швами разнородных тканей, неанато-мичность подшивания поперечной фас­ции к паховой связке.

Ученики и последователи Bassini внесли в методику целый ряд усовер­шенствований, разработали десятки ее модификаций. Из них наиболее близкой по популярности и эффективности явля­ется операция E. Shouldice (1945).

Способ Shouldice

Прокладывают традиционный доступ к грыжевому мешку. Рассекают попереч­ную фасцию параллельно паховой связ­ке на 1 -2 см выше нее. Мобилизуют об­разовавшиеся верхний и нижний листки фасции, освобождая их от предбрюшин-ного жира. Затем восстанавливают зад­нюю стенку пахового канала с использо­ванием атравматических игл с нерасса­сывающимися нитями (например, поли­пропилен 0 или 2-0). Непрерывный об-вивной шов начинают кнутри от лонного бугорка и завершают у медиального края внутреннего пахового кольца. При этом свободный край нижнего листка поперечной фасции подшивают к зад­ней поверхности верхнего листка и апо­невроза m. transversus abdominis (рис. 4.20). Если нижний листок поперечной фасции недостаточно прочен, то в шов захватывают и паховую связку. При под­тягивании последней зажимом лучше видно внутреннее паховое кольцо, кото­рое суживают, прошивая последним стежком край резецированной т. сге-master. (Kux M., Fuchsjager N., Schem-per M. 1994) (рис. 4.21).

По мнению авторов, сохранение здесь достаточно широкого кольца, сво­бодно пропускающего кончик пинцета, как это делают в клинике Shouldice, мо­жет быть причиной рецидива грыжи.

Далее подшивают в обратном на­правлении ранее используемой нитью свободный край верхнего листка попе­речной фасции к паховой связке до лон­ного бугорка с захватом в последний стежок прочной, лежащей горизонталь­но lig. lacunare (рис. 4.22).

По классической методике Shoul­dice, дополнительно накладывают вто­рой непрерывный обвивной шов от внут­реннего пахового кольца, соединяя внутреннюю косую, поперечную мышцы, их общее сухожилие с задней поверхно-

Рис. 4.19.Способ Bassini. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх се­менного канатика

Рис. 4.20.Способ Shouldice. Подшивание свободного края нижнего листка поперечной фасции к задней поверхности вер­хнего листка и апоневроза m. transversus abdominis (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.21.Способ Shouldice. Реконструкция внутреннего па­хового кольца с захватом в шов края резецированной т. сге-master (no Kux M. с доработ.)

стью нижнего листка апоневроза наруж­ной косой мышцы непосредственно над паховой связкой. Этот ряд лигатур про­должают до лонного бугорка и вновь по­ворачивают к внутреннему паховому кольцу, сшивая внутреннюю косую мыш­цу с апоневрозом наружной косой мыш­цы несколько выше ранее наложенных швов. Однако многие авторы сегодня считают третий и четвертый ряды швов в методике Shouldice излишними и вред­ными. Они увеличивают травматичность операции, нарушают функцию подшива­емых мышц, которые практически не срастаются с апоневротической тканью и не укрепляют высокий паховый проме­жуток (Kux M. с соавт. 1997).

Затем укладывают семенной кана­тик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота, захва­тывая в первый стежок непрерывного шва при формировании наружного коль­ца пахового канала дистальный край ре­зецированной m. cremaster (рис. 4.23).

Е. Shouldice и его ученики выполни­ли свыше 50тысяч грыжесечений. Реци­дивы отмечены только в 0,8 % наблюде­ний (Nyhus L, Condon R. 1989). О таких же показателях (0,6-0,9 %) сообщили F. Glassow (1976), V. Schumpelick с соавт. (1991), наблюдавшие свыше 15 тысяч пациентов. Использование методики у 1404 больных с рецидивными паховыми грыжами привело к повторному рециди­ву в 3,1 % случаев (Glassow F. 1984).

Несколько худшие результаты полу­чены другими авторами.

В Германии, где способ Shouldice используется 60 % хирургов, приходит­ся ежегодно оперировать 11,4-23,3 % больных с рецидивными паховыми гры­жами (Bauer К. с соавт. 1998; Ruckert К. 1998).

По нашему мнению, способ Shoul­dice имеет те же слабые стороны, что и методика Bassini. Кроме этого наложе­ние достаточно большого количества

швов, особенно по оригинальному спо- I собу автора с четырьмя этажами лига- I тур, наносит дополнительную травму, влияющую на процессы заживления. Методики Bassini и Shouldice недоста­точно анатомичны, поскольку предус­матривают подшивание поперечной фасции не к месту ее естественного при­крепления (надкостница горизонталь- ной ветви лобковой кости, образующая гребешковую связку Купера), а к паховой связке.

Эти недостатки учтены в способе G. Lotheissen (1898), усовершенство- ванном С. M cVay (1941), а также в мето- дике В. И. Ороховского с соавторами (1989). Способы универсальны и при­годны для лечения не только паховых, но и бедренных грыж, так как укрепляют од­новременно паховый промежуток и внутреннее кольцо бедренного канала. Методики особо показаны при рецидив­ных, комбинированных и всех сложных формах грыж.

Способ Lotheissen-McVay

В 1898 году Georg Lotheissen после ис­сечения рубца у больной со вторым ре­цидивом паховой грыжи обнаружил по­врежденную паховую связку. Поэтому он выполнил пластику не по Bassini, а при­шил боковые мышцы живота к гребеш-ковой связке Купера. Аналогичным спо­собом автор стал оперировать бедрен­ные грыжи через паховый доступ.

В дальнейшем методика была суще­ственно усовершенствована С. McVay, исключившим подшивание мышечной ткани к гребешковой связке.

В современном варианте операцию выполняют следующим образом. После вышеописанной обработки грыжевого мешка и рассечения поперечной фасции со вскрытием фасциального футляра на­ружных подвздошных и бедренных сосу-

Рис. 4.23.Способ Shouldice. Восстановление передней стен­ки пахового канала сшиванием листков апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика. В первый сте­жок непрерывного обвивного шва из рассасывающегося мате­риала захватывают дистальныи конец резецированной т. сге-master, что предотвращает подтягивание яичка из мошонки (по Kux M. с доработ.)

дов нижний ее листок полностью иссека­ется вплоть до горизонтальной ветви лобковой кости (рис. 4.24). В результате хорошо виден не только паховый проме­жуток с нижними надчревными сосудами, но и внутреннее кольцо бедренного кана­ла с формирующими его тканями.

В медиальной части пахового про­межутка на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота делают верти­кальный послабляющий разрез длиной 4-7 см.Фиксируют узловыми швами из нерассасывающегося материала апо­невроз поперечной мышцы живота с верхним листком одноименной фасции к связке Купера и медиальному краю вскрытого футляра бедренных сосудов (рис. 4.25). Над ними указанные слои подшивают к паховой связке (рис. 4.26). При этом формируют внутреннее пахо­вое кольцо, которое смещается на 1-1,5 см книзу и латерально (рис. 4.27).

Семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают листки апонев­роза наружной косой мышцы живота.

В1962 году McVay у больных со слож­ными видами паховых грыж при наличии высокого пахового промежутка предло­жил дополнять описанную методику пла­стическим использованием прямой мы­шцы живота. Ее сухожилие пересекают у места прикрепления к лобковой кости, выводят из влагалища и фиксируют к гре-бешковой связке (McVay 1989).

Выполнение способа Lotheissen-McVay сопровождается достаточно вы­соким процентом рецидивов (8,6-14) (Lund J. с соавт. 1966; Barbier J. с соавт. 1982; Horn J., Paetz В. 1984; Dudda W, Schunk R. 1990). Методика достаточно сложна, требует обнажения и выделения наружных подвздошных и бедренных со­судов, что не исключает их случайное повреждение.

Среди аутопластических методик укрепления поперечной фасции с при­крытием высоких паховых промежутков

мышечной тканью заслуживает внима-ния разработанное нами вмешательство с использованием пирамидальной мыш­цы (Авторское свидетельство на изобре- тение № 1223448, СССР, 1985; Патент на изобретение № 15067 Украина, 1997).

Рис. 4.24.Способ Lotheissen-McVay. После рассечения зад­ней стенки пахового канала нижний листок поперечной фасции иссекают до гребешковой связки с осторожным вскрытием фут­ляра наружных подвздошных и бедренных сосудов (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.25.Способ Lotheissen-McVay. После рассечения задней стенки пахового канала нижний листок поперечной фасции ис­секают до гребешковой связки с осторожным вскрытием фут­ляра наружных подвздошных и бедренных сосудов (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.26.Способ Lotheissen-McVay. Поверх крупных сосудов отдельными узловыми лигатурами подшивают верхний листок поперечной фасции к паховой связке с формированием в на­ружном углу раны внутреннего пахового кольца (по Kux M. с доработ.)

Рис. 4.27.Способ Lotheissen-McVay. Окончательный вид раны после восстановления задней стенки пахового канала. Виден послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота (по Kux M. с доработ.)

Способ Кукуджанова

После обработки и удаления грыжевого мешка, рассечения поперечной фасции и иссечения ее излишков несколькими лигатурами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, осторожно оттянув кпереди семенной канатик, на­кладывают два U-образных шва, в кото­рые захватывают снизу листок попереч­ной фасции или подвздошно-лобковый тяж с задне-верхним отделом паховой связки. Оба конца нитей каждого шва

проводят через верхний лоскут попереч­ной фасции и апоневроз поперечной мышцы (рис. 4.32). После этого проши­вают 3-4 лигатурами наружный край вла­галища прямой мышцы, сухожильные окончания внутренней косой, попереч­ной мышц и куперову, пупартову связки (рис. 4.33). Все нити, берут на зажим. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру попе­речной фасции накладывают дополни­тельно кисетный и несколько узловых швов, чтобы уменьшить до нормальных размеров внутреннее кольцо пахового канала. В кисетный шов следует захва­тывать: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть оболо­чек семенного канатика и снизу - глубо­кий отдел паховой связки. После этого завязывают швы, наложенные на влага­лище прямой мышцы и Куперову связку, за счет чего опускается край внутренней косой, поперечной мышц, уменьшается размер пахового промежутка. В случае намечающегося здесь натяжения до за­вязывания швов в самом медиальном отделе глубокого листка влагалища пря­мой мышцы делают чуть косой послаб­ляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сши­вание тканей с натяжением следует счи­тать грубой технической ошибкой.

Если поперечная фасция слабо вы­ражена, технику операции можно упро­стить. В таких случаях край влагалища прямой мышцы и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшива­ют к связке Купера отдельными узловы­ми швами.

В завершении операции семенной канатик укладывается на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры без мышц края рассеченного апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методи­ку, Н.И. Кукуджанов (1969) наблюдал ре­цидивы только в 2 % случаев.

Рис. 4.32.Способ Кукуджанова. Прошивание двумя U-образ-ными швами поперечной фасции с захватыванием в лигатуры подвздошно-лоннои и паховой связок. На предбрюшинную жи­ровую клетчатку наложено несколько швов. Самый наружный шов у медиального края внутреннего пахового кольца выпол­нен в виде кисета с захватом на небольшом участке соедини­тельнотканных оболочек семенного канатика

Рис. 4.33.Способ Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лоннои и паховой связок. Сделан ослабляющий разрез на глубоком лист­ке влагалища прямой мышцы

В конструктивном отношении опера­ция Кукуджанова сложнее способа Bas-sini. Однако низведение мышц в паховом промежутке и превращение его из высо­кого в щелеобразно-овальный, исполь­зование для пластики при этом куперо-вой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения повышает радикализм и на­дежность вмешательства.

При рецидивных и всех сложных формах паховых грыж в ряде стран, пре­имущественно у лиц старше 60 лет, при­меняют операцию, разработанную Р. Ро-stempski (1890) и усовершенствованную его учениками (Иоффе И.Л. 1968).

СпособPostempskl

Методика предусматривает полную лик­видацию пахового канала за счет под­шивания его стенок позади семенного канатика. Последний располагают в но­вом ложе, в подкожной жировой клет­чатке. Операцию осуществляют следу­ющим образом.

После выполнения традиционного доступа апоневроз наружной косой мыш­цы разрезают ближе к паховой связке. Кнаружи от глубокого отверстия пахово­го канала рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы для того, чтобы пе­реместить семенной канатик в верхнела­теральном направлении. Внутреннее па­ховое кольцо ушивают с медиальной сто­роны наложением непрерывного шва на края поперечной фасции (рис. 4.34). К краям вновь образованного глубокого от­верстия пахового канала подшивают обо­лочки семенного канатика. Затем под ним сшивают рассеченные мышцы. Да­лее двумя швами, лучше U-образными, в медиальной части пахового промежутка соединенное сухожилие внутренней ко­сой и поперечной мышц и край влагали­ща прямой мышцы пришивают к лонно-

му бугорку и гребешковой связке Купе­ра. При высоких паховых промежутках делают ослабляющий разрез на глубоком листке передней стенки влагалища пря­мой мышцы живота. Латеральнее попе­речную фасцию, внутреннюю косую и по­перечную мышцы, верхний лоскут апо­невроза наружной косой мышцы подши­вают одномоментно или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке (рис. 4.35, 4.36). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мыш­цы фиксируют швами под семенным ка­натиком к медиальному лоскуту, образуя дубликатуру (рис. 4.37). Вновь образо­ванный «паховый канал» с семенным ка­натиком должен проходить через мышеч-но-апоневротический слой в косом на­правлении сзади наперед и изнутри кна­ружи. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают поверхно­стную фасцию и кожу.

В.И. Кузнецов (1987) предлагает располагать семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Кузнецова

Отдельными узловыми швами суживают внутреннее паховое кольцо. При прямой грыже аналогично ушивают отверстие в поперечной фасции.

Паховый промежуток под семенным канатиком закрывают латеральным лос­кутом апоневроза наружной косой мыш­цы, свободный край которого, начиная от лонного бугорка, подшивают узловы­ми швами к соединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц с подхватыванием в шов поперечной фас­ции. У края внутренней косой и попереч­ной мышц лоскут апоневроза подшива­ют к поперечной фасции (рис. 4.38). На укрепленную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и

Рис. 4.34.Способ Postempski. Сужение внутреннего пахового кольца наложением непрерывного шва. Последним его стеж­ком захватывают оболочку семенного канатика

Рис. 4.35.Способ Postempski. В медиальном отделе операци­онной раны U-образными швами пришивают соединенное су­хожилие внутренней косой и поперечной мышц, край влагали­ща прямой мышцы к лонному бугорку и гребешковой связке Купера; в латеральном - мышцы и подвздошно-лонный тяж

Рис. 4.36.Способ Postempski. Край медиального лоскута апо­невроза наружной косой мышцы живота пришит к паховой связке

Рис. 4.37.Способ Postempski. Край латерального лоскута апо­невроза наружной косой мышцы живота пришит поверх меди­ального лоскута

Рис. 4.38.Способ Кузнецова. Подшивание латерального лос­кута апоневроза наружной косой мышцы к соединенному сухо­жилию внутренней косой, поперечной мышц и к поперечной фасции за нижним краем внутренней косой, поперечной мышц

укрывают медиальным лоскутом апо­невроза. Свободный край последнего подшивают к паховой связке снаружи.

Существуют и другие операции, ко­торые предусматривают перемещение семенного канатика и создание нового «пахового канала». Все эти методики из-за сложности и травматичности не по­лучили распространения и сегодня практически не применяются. Однако И.Л. Иоффе (1968) считает, что с помо­щью способа Postempski достигается наиболее прочное и патогенетически обоснованное укрепление задней стен­ки пахового канала.