ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Хирургическая анатомия паховых грыж

Предыдущая 1 234 5 6 7 8 Следующая

Паховые грыжи очень многообразны. Различаются три их основных вида: а) наружная косая, бывающая врожденной или приобретенной; б) прямая; в) внутренняя косая.

При наружных косых паховых грыжахформирование грыжевого мешка начинается в области латеральной паховой ямки. Последняя под давлением внутренностей постепенно углубляется, внедряясь в расположенное глубже внутреннее паховое кольцо, т.е. вовнутрь семенного канатика. Повторяя его путь, грыжа проходит косо, снаружи внутрь, что определяет ее название. В начальной стадии развития грыжевой мешок находится обычно в пределах пахового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку большой половой губы).

Поэтому наружные косые грыжи можно подразделить на: а) внутристе-ночные или канальные; б) постканальные семенного канатика паховой области; в) пахово-мошоночные.

Различают и другие редкие разновидности таких грыж: пахово-предбрю-шинные (грыжевой мешок имеет двухкамерную форму, одна из которых располагается в паховом канале, другая — в предбрюшинной клетчатке) (рис. 2.1); осумкованные паховые (грыжи Купера), когда имеется два грыжевых мешка, заключенных один в другой (рис. 2.2); око-

лопаховые (грыжа выходит из пахового канала не через его наружное кольцо, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота).

Если грыжевым мешком является незаросший влагалищный отросток брюшины, лежащий в паховом канале, такую грыжу называют врожденной. Таким образом, врожденная паховая грыжа может быть только наружной косой. Незарастание влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. У взрослых оно встречается в 6,7-15% случаев (Кукуджанов Н.И. 1969; Ярыгин В.А., Со-вершаев А.П.,Додрик А.Г. 1994). Развитие processus vaginalis peritonaei тесно связано с процессом опускания половых желез. В течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, примыкая к первичной почке.

В это же время из париетального листка брюшины образуется узкий длинный мешок, называемый влагалищным отростком. Вдоль него к 9 месяцу яичко спускается в мошонку. Здесь оно оказывается покрытым двумя листками брюшины (tunica vaginalis testis), формирующими нижнюю часть влагалищного отростка.

Между ними остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении пахового канала, влагалищный отросток брюшины к моменту рождения обычно зарастает (рис. 2.3). Если это не проис-

Рис. 2.1. Пахово-предбрюшинная наружная косая грыжа. Одна камера грыжевого мешка расположена в предбрюшинной клетчатке, другая — в паховом канале

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 - сальник; 5 - тонкая кишка; 6 - семенной канатик; 7 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - поперечная мышца живота; 10 - кожа

Рис. 2.2.Осумкованная наружная косая паховая грыжа. Один

грыжевой мешок находится в полости другого

1 - peritoneum; 2 - тонкая кишка; 3 - грыжевой мешок; 4 - scrotum

Ореховский В.И. • Основные грыжесечения

Рис. 2.3.Фазы опускания яичка (схема). А — на третьем месяце внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области между поперечной фасцией и брюшиной; влагалищный отросток брюшины уже сформирован. Б — яичко приблизилось к тазу. В — яичко уже спустилось на дно мошонки, позади влагалищного отростка брюшины; часть последнего, расположенная выше яичка, еще не облитерирована. Г — облитерация влагалищного отростка брюшины выше яичка

1 - яичко; 2 - влагалищный отросток брюшины; 3 - брюшина; 4 - поперечная фасция; 5 - часть влагалищного отростка, входящая в состав семенного канатика и еще не облитерированная; 6 - часть влагалищного отростка, сохраняющая свою полость и после рождения ребенка; 7 - облитерированный влагалищный отросток брюшины; 8 - остаток полости влагалищного отростка брюшины

ходит, то processus vaginalis peritonaei может являться одновременно и грыжевым мешком, и влагалищной (собственной) оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом покрыт кожей мошонки, tunica dartos, поверхностной фасцией, т. сге-master, поперечной фасцией живота. В случаях же приобретенных наружных косых паховых грыж грыжевой мешок располагается отдельно от яичка (рис. 2.4).

При прямой паховой грыжевыпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку и связано с растяжением или разрывом тканей обычно высокого пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). Грыжа проходит не через весь паховый канал, а только через наружное его отверстие, которое проекционно находится на уровне медиальной паховой ямки. Поэтому путь грыжевого мешка получается прямым, что определяет название грыжи. Грыжевой мешок располагается рядом с семенным канатиком (вне общей влагалищной оболочки) и может обычно проникать до корня мошонки (рис. 2.5).

Прямые паховые грыжи в зависимости от степени развития бывают: а) внут-ристеночные (выпячивание размещается позади апоневроза наружной косой мышцы живота) и б) пахово-мошоноч-ные (грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку).

К редким формам внутристеночных выпячиваний относятся также интерсти-циальные грыжи, атипично проходящие через щели во внутренней косой и поперечной мышцах живота (рис. 2.6).

В диагностическом плане важно знать взаиморасположение нижних надчревных сосудов и грыжевого мешка. При наружной косой паховой грыже a. epigastrica inferior располагается кнут-ри от грыжевого мешка, при прямой -кнаружи (рис. 2.5).

Грыжевой мешок при прямой паховой грыже прикрыт следующими слоями: кожей и подкожной клетчаткой; поверхностной и собственной фасциями; апоневрозом наружной косой мышцы; поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.

При внутренней косой паховой грыже(наружной надпузырной, по Кукуд-жанову Н.И. 1969) формирование грыжевого мешка начинается в области надпузырной ямки (рис. 1.6). Последняя под давлением внутренностей постепенно углубляется, внедряясь между средней пупочной связкой и наружным краем прямой мышцы живота. Образующийся грыжевой мешок проходит косо изнутри кнаружи и через наружное отверстие пахового канала попадает в паховую область.

Кроме этого встречаются срединные и трансректальные грыжи надпузырной ямки, когда они проходят соответственно между прямыми мышцами живота или через щели в их сухожильной части и попадают в лобковую область.

Такие выпячивания логичнее относить к вентральным грыжам.

Если грыжевой мешок из надпузырной ямки попадает в бедренный канал, грыжу следует называть бедренной.

Все указанные грыжи могут быть внутристеночными (внутренними надпу-зырными, по Кукуджанову Н.И. 1969).

Внутренние косые грыжи наблюдаются в 0,26-1,4% случаев среди всех паховых грыж (Oidtmann 1930; Кукуджа-нов Н.И. 1969). Анатомической предпосылкой для их возникновения является наличие высокого пахового промежутка и хорошо выраженной надпузырной ямки, располагающейся у наружного края прямой мышцы живота.

Грыжевой мешок обычно покрыт предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией. Его содержимым могут быть сальник и кишечная петля или стенка мочевого пузыря.

Рис.2.4. А — врожденная и Б — приобретенная наружная косая паховая грыжа

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - тонкая кишка; 4 - грыжевой мешок; 5 - яичко; 6 - tunica vaginalis testis; 7 - tunica dartos; 8 - кожа; 9 - грыжевой мешок; 10 - fascia spermatica interna

В грыжевом мешке может находиться только часть стенки кишки (грыжа Рихтера-Литтре) (рис. 2.7).

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи,при образовании которых частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, мочевой пузырь и прочие). Если он выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

Поэтому скользящие грыжи можно разделить на околобрюшинные—с неполным грыжевым мешком и внебрюшинные — без грыжевого мешка (рис. 2.8,2.9).

В некоторых случаях встречаются комбинированные паховые грыжи:одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря (рис. 2.10) и другие сочетания.

Поперечная фасция при наличии всех видов паховых грыж в большей или меньшей степени атрофирована, растя-

нута, может расслаиваться и разрываться. Ее роль в укреплении пахового промежутка, по мнению многих авторов, очень велика (McVay С.В., Anson B.J. 1942; Иоффе И.Л. 1968; КукуджановН.И. 1969;WantzG.E. 1984).

Кроме того, особенно существенно, что поперечная фасция служит естественной преградой для предбрюшинной клетчатки, препятствуя ее проникновению в мышечно-апоневротические слои. Последнее имеет определенное значение в патогенезе грыж брюшной стенки.

При наружных косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение, а следовательно нарушение задней стенки пахового канала, происходит обычно в медиальную сторону, параллельно пупартовой связке, в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами.

При прямых же паховых грыжах поперечная фасция нарушается в противоположном направлении, изнутри кнаружи.

Рис. 2.5.Различные виды паховых грыж

1 - fascia transversalis; 2 - ligamentum reflexum; 3, 8, 12 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 - внутренняя косая паховая грыжа; 5 - funiculus spermaticus; б - plica umbilicalis media; 7 - hernia inguinalis medialis; 9 - ligamentum inguinalis; 10 - hernia inguinalis lateralis;

11 -m. cremaster; 13 -m. obliquusabdominisinternus; 14-n. ilioinguinalis; 15 - vasa epigastrica inferiora; 16 - предбрюшинная клетчатка

Рис. 2.6.Атипичные формы интерстициальных паховых грыж, проникающих под апоневроз через щели во внутренней косой и поперечной мышцах живота

Рис. 2.7.Грыжа Рихтера-Литтре. Содержимым грыжевого мешка является часть стенки кишки

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - m. transversus abdominis; 4 - m.obliquus internus abdominis; 5 - тонкая кишка; 6 - lig. inguinale; 7-funiculus spermaticus; 8-грыжевой мешок; 9 - апоневроз m.obliqu externi abdominis; 10 - кожа

Рис. 2.8.Скользящие грыжи слепой кишки. А - околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании наружной стенки грыжевого мешка принимает участие слепая кишка); Б - внебрюшин-ная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является стенкой грыжевого мешка)

1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - грыжевой мешок; 4 - стенка слепой кишки

Рис. 2.9.Скользящие грыжи мочевого пузыря. А — околобрюшинная; Б — внебрюшинная

1 - peritoneum; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка

Рис. 2.10.Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и

внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря

1 - брюшина; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка

Учитывая это, L. Nyhus и R. Condon (1989) разработали популярную сегодня классификацию паховых грыж (таблица 1).

Наружное паховое отверстие при грыжах увеличивается, как правило, в меньшей степени. По размерам площади у одного и того же грыженосителя внутреннее паховое кольцо обычно в 1,5-2,5 раза превосходит наружное.

Нередко атрофированные, истонченные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота в 15-17 % случаев не прикрывают расширенное внутреннее отверстие пахового канала.

В 26 % наблюдений оно укрепляется этими мышцами только частично (Горелик М. М. 1963; Ярцев Ю. А. 1964).

Таким образом, формирование любого вида паховой грыжи сопровождается прежде всего нарушением задней стенки пахового канала, образованной поперечной фасцией. При наружной косой грыже поражается в основном ее латеральный отдел и внутреннее паховое кольцо, при прямой — медиальный отдел.

Вот почему во многих странах, благодаря работам Е. Bassini (1890), его учеников (Catterina A. 1933) и многих других авторов (Shouldice Е. 1945; Lich-tenstein I. 1987, 1993; Stoppa R. 1989; Schumpelick V. 1990,1993; Nyhus L 1993; Kux М. с соавт. 1997), стандартизованы и широко применяются способы, надежно укрепляющие паховый промежуток за

Таблица 2.1.Классификация паховых грыж по Nyhus

Тип I Косые грыжи с нормальным внутренним паховым кольцом

Тип II Косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна

Тип III (задняя стенка пахового канала дефектна):

А — прямые паховые грыжи; Б: косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом; В: бедренные грыжи

Тип IV Рецидивные грыжи;

А — прямые; Б — косые; Б — бедренные; Г — комбинированные

счет восстановления и укрепления прежде всего поперечной фасции, с прикрытием имеющихся и потенциальных грыжевых ворот. При этом большинство авторов отказалось от мышечной пластики в пользу полипропиленовых (про-леновых, марленовых) и других сеток, отвечающих современным требованиям. Однако и сегодня вопрос о выборе рационального оперативного метода для лечения грыжевой болезни остается дискуссионным.

Предыдущая 1 234 5 6 7 8 Следующая