ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Мышцы передней брюшной стенки

Предыдущая 123 4 5 6 7 8 Следующая

Мышечный массив передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 1.3,1.4).

В переднем отделе располагаются прямые мышцы живота, в переднебоко-вом — наружная и внутренняя косые, поперечные мышцы.

Прямая мышца живота,m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V-VII ребер и мечевидного отростка, прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости.

Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками. Две из них находятся выше пупка, одна — на уровне и одна — ниже пупка.

Сухожильные перемычки затрудняют во время операции выделение передней поверхности прямой мышцы.

Кровоснабжение и иннервация осуществляется ветвями шести нижних

Рис. 1.5. Общий вид пирамидальных (1) и прямых мышц живота (2). Виден сосудисто-нервный пучок, подходящий к средней трети пирамидальной мышцы (3)

межреберных артерий и нервов, а также верхней и нижней надчревными артериями, подвздошно-паховым и под-вздошно-подчревным нервами, подходящими, в основном, со стороны лате-рально-задней поверхности.

Вот почему парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю прямой мышцы со вскрытием стенок ее влагалища, не влекут за собой значительного повреждения сосудов и нервов.

Параректальные же разрезы по наружному краю мышцы рекомендуют в этой связи делать не более 8-10 см. (Ко-лесов В.И. 1972; Русанов А.А. 1979).

Пирамидальная мышца,т. руrа-midalis, располагается кпереди от m. гес-tus abdominis (рис. 1.5). Она, по нашим данным, имеет треугольную форму, толщиной 3-8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.

В 82 % наблюдений m. pyramidalis лежит в тонком фасциальном футляре окруженном слоем рыхлой клетчатку легко отделяется от прямой мышцы жи вота и перемещается кнаружи для при крытия высокого пахового промежутке

В 18 % случаев мышцу можно моби лизовать в пластических целях тольк острым путем, так как она определяет-ся в виде мышечного возвышения на m.rectus abdominis. Волокна m. руra-midalis разделяются прослойками ее единительной ткани и несколько толщ волокон прямой мышцы.

Длина пирамидальной мышцы ее ставляет 6,4-8,5 см.

Ширина у основания — 1,2-3,2 см. Площадь в среднем равняется 7 квад-ратным сантиметрам.

При средней площади пахового про межутка 10 квадратных сантиметре мобилизованная пирамидальная мышца может его достаточно прикрывать, лик видируя слабое место.

При этом кровоснабжение и иннервация не нарушаются, так как перемещенные в паховый промежуток нижние две трети пирамидальной мышцы хорошо обеспечиваются сохраняемыми сосудисто-нервными пучками, подходящими к ее верхней трети.

Передняя стенка влагалища прямой мышцы животаобразована в верхних двух третях апоневрозом наружной и поверхностным листком внутренней косых мышц, в нижней трети — апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной).

Задняя стенка влагалища m. rectus abdominis в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой (глубокий листок) и поперечной мышц.

В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине.

Линию обрыва задней стенки влагалища m. rectus abdominis, проходящую примерно на 4-5 см ниже пупка, называют полукружной (Douglasi) линией, linea arcuata.

Она является хорошим ориентиром и наиболее частым местом образования грыж у наружных краев прямых мышц живота.

Белая линия животаопределяется в виде узкой сухожильной полоски от мечевидного отростка до симфиза с максимальной шириной (2,5-3 см) у пупка. Она образована перекрещивающимися по срединной линии пучками апоневрозов косых и поперечных мышц.

В белой линии имеются щелевид-ные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Здесь же может выходить предбрю-шинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы. Отверстия в таких случаях увеличиваются и могут быть местом образования грыж белой линии живота.

Разрезы здесь должны выполняться с учетом анатомических слоев.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция.

Слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной.

Ниже пупка имеется достаточный слой предбрюшинной клетчатки, что дает возможность наложить швы отдельно на брюшину и на белую линию без особого натяжения.

Лигатуры на белой линии выше пупка испытывают значительное натяжение, так как края разреза расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц.

В области пупочного кольцаимеются следующие слои: кожа, рубцовая соединительная ткань, поперечная фасция и брюшина. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 1.3, 1.4).

Волокна наружной косой мышцы животанаправлены сверху вниз, сзади наперед и ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, а также на расстоянии 1 - 6,5 см от наружного края гл. rectus abdominis переходят в широкий апоневроз.

Однако линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пупка обычно соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, пересекаясь с ним на расстоянии 3-17 см (в среднем 8 см) ниже реберной дуги (Орохов-ский В.И., Дудниченко А.С. 1992).

Различают три типа апоневроза наружной косой мышцы живота: крепкий

(встречается в 10,8-30 % случаев), средний (наблюдается у 19-57,5 % пациентов) и слабый (бывает в 15-61,6 % случаев) (Покидько И.А. 1970; Намаш-ко М.В. 1998).

Нижний край апоневроза m. obli-quus abdominis externus подворачивается и образует паховую (пупартову) связку. В ее формировании участвуют также fascia transversalis и широкая фасция бедра.

Паховая связка бывает различной по своей плотности, длине и ширине. Ее длина варьирует от 10 до 16 см в зависимости от формы и высоты таза.

А.А. Луговой (1978) различает два типа пупартовых связок. Первый тип характеризуется толстыми, а второй -тонкими эластическими волокнами с четкими признаками разволокнения.

Глубокая часть связки образует под-вздошно-лобковый тяж.

У лонного бугорка волокна апоневроза наружной косой мышцы расщепляются и формируют две ножки, crus mediale et laterale, поверхностного пахового кольца. Оно ограничено снизу и кнутри иногда наблюдающейся третьей, задней, ножкой — ее составляет завороченная связка, ligamentum reflexum (Collesi).

Первые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже.

В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами — fibrae intercrurales — закругляющими промежуток в кольцо.

Здесь же проходит подвздошно-па-ховый нерв (см. рис. 1.3).

Внутренняя косая мышца животаотделяется от наружной — фасциальной межмышечной пластинкой.

Нижняя часть m. obliquus abdominis internus начинается обычно от латеральной половины или наружных двух третей паховой связки.

Мышечные волокна направлен книзу и кнутри, переходя в апоневроз на расстоянии 1-5 см от наружного края прямой мышцы (см. рис. 1.4). Здесь же апоневроз разделяется на два листка

Поверхностный листок идет в соста-ве передней стенки влагалища прямо мышцы, глубокий — в составе задней стенки.

Ниже полуокружной линии (linea arcuata) глубокий листок присоединяет-ся к поверхностному и участвует в обра-зовании передней стенки влагалища m. rectus abdominis.

От внутренней косой и лежащей под ней поперечной мышц отходят пучки формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremа sterica.

Поперечная мышца животасвои-ми нижними пучками, идущими попереч но, начинается от наружной трети пахо-вой связки. На расстоянии 0,5-5 см от наружного края прямой мышцы она пе-реходит в свой апоневроз, образуя по-лулунную линию, linea semilunaris (спи-гелиева линия).

При совмещении здесь безмышеч-ных участков косых и поперечной мьшц живота создается слабое место, aнато-мическая предпосылка для грыжеобра-зования.

Кровоснабжение и иннервация мышц переднебоковой области брюшной стен-ки осуществляется лежащими на m. transversus abdominis шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями в сопровождении одноимен-ных нервов, п. iliohypogastricus и n. ilio-inguinalis (см. рис. 1.4).

Поперечная фасция(fascia trans-versalis), представляющая собой тонкую прочную, соединительнотканную плас-тинку, уплотняющуюся у паховой связки (подвздошно-лобковый тяж) и у наруж-ного края m. rectus abdominis, прилега-

ет к задней поверхности поперечной мышцы.

Здесь она соединяется с апоневро-тическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, образуя паховый серп, falx inguinalis, который еще называют связкой Генле (рис. 1.7).

Fascia transversalis является частью внутрибрюшной фасции и внизу крепко срастается с горизонтальной ветвью лобковой кости, прикрывая спереди гре-бешковую (верхнюю лобковую) связку Купера.

Образуемый здесь поперечной фасцией подвздошно-лобковый тяж в виде полоски шириной 0,8-1 см, лежащей параллельно и позади паховой связки, встречается, по данным Ю.А. Ярцева (1964), в 82% случаев.

A.M. Gilroy с соавт. (1992) этот факт отмечает только в 42 % наблюдений. Данное анатомическое образование описывают в своих монографиях Н.И. Ку-куджанов (1969), R. Bittner(1995), R. Condon (1995).

Однако целый ряд анатомов и хирургов (Anson B.J., McVay С.В.1938; Hollin-sheadW.N. 1956; BellisJ. 1971; Dunn D.C., Menzies D. 1996) существование под-вздошно-лобкового тяжа отрицают.

Глубже поперечной фасции располагается предбрюшинная клетчатка. Тут проходят a. epigastrica inferior и a. cir-cumflexa ilium profunda в сопровождении одноименных вен, к пупочному кольцу направляются 4 соединительнотканных тяжа. Брюшина, покрывая их, образует связку и складки: ligamentum teres hepa-tis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis.

Круглая связка печени идёт от пупка к нижнему краю ligamentum falciformis hepatis и содержит в себе пупочную вену, облитерированную только в толще передней брюшной стенки. После разбужи-рования пупочную вену используют для гемотрансфузий, введения лекарствен-

ных растворов и ангиографических исследований печени.

Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая заросший мочевой проток, urachus.

Кнаружи от нее находится plica umbilicalis media, в которой лежит заросшая пупочная артерия.

Латеральнее проходит наружная пупочная складка, которая заключает в себе нижнюю надчревную артерию (рис. 1.6).

Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж.

Наружная паховая ямка располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала.

Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует проекционно наружному отверстию пахового канала.

Кнутри от plica umbilicalis media находится надпузырная ямка, fossa supravesicalis.

Паховый треугольниквверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем m. rectus abdominis и снизу — ligamentum inguinalis. В паховом треугольнике расположены паховый канал и паховый промежуток.

Паховым каналомназывается щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая маточная связка. Канал располагается над внутренней половиной паховой связки, имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.

Рис. 1.6. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки

1 - срединная пупочная складка; 2 - средняя пупочная складка; 3 - боковая пупочная складка с нижними надчревными сосудами; 4 - надпу-зырная паховая ямка; 5 - внутренняя паховая ямка; 6 - латеральная паховая ямка (внутреннее отверстие пахового канала)

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия (см. рис.1.3).

Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована паховой связкой, задняя — поперечной фасцией.

Паховый промежутокрасположен между верхней и нижней стенками пахового канала и ограничен с медиальной стороны наружным краем влагалища прямой мышцы живота.

Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.

Высота его бывает от 2,5 до 5 см, длина — от 4 до 9,5 см. Форма пахового промежутка встречается овально-щеле-видная (60 %) или треугольная (40 %)

(Кукуджанов Н.И. 1969; Ороховский В.И. с соавт. 1989). Высокие треугольные паховые промежутки (безмышечный участок) имеют значительную площадь и являются анатомической предпосылкой для грыжеобразования.

Наружное отверстие пахового канала,как описывалось выше, находится над пупартовой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Внутреннее или глубокое отверстие,anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Fascia transversalis здесь образует воронкообразное выпячивание наподобие пальца перчатки, в которое входят у мужчин элементы семенного канатика: ductus deferens, кровеносные и лимфатические сосуды, не-

Рис. 1.7.Укрепление паховой области сухожильными волокнами поперечной мышцы и межъямковой связкой Гессельбаха

1 - связка Гессельбаха; 2 - семенной канатик; 3 - сухожильная и мышечная части поперечной мышцы; 4 - паховый серп (связка Генле); 5 - паховая связка; 6 - жимбернатова связка; 7 - гребешковая связка Купера; 8 - широкое прикрепление прямой мышцы живота; 9 - бедренные сосуды; 10 - нижние надчревные сосуды

рвы протока и яичка, остаток влагалищного отростка брюшины. Таким образом, из поперечной фасции получается внутренняя семенная оболочка канатика и яичка, fascia spermatica interna. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала, проходят нервы: сверху — п. ilioinguinalis, снизу — ramus genitalis n. genitofemoralis. Эти же образования имеются у женщин, только вместо семенного канатика обнаруживается круглая связка матки.

Внутреннее паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки, имеет округлую или эллипсовидную форму площадью 13-15 кв. мм у женщин и— 15-50 кв. мм у мужчин (М. М. Горелик 1963; Ю. А. Ярцев 1964). Довольно часто с внутренней и нижней сторон оно окаймлено сухожильными волокнами по-

перечной мышцы, сливающимися с поперечной фасцией (межъямковая связка Гессельбаха) (рис. 1.7).

Предыдущая 123 4 5 6 7 8 Следующая