ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Тема 3.3.6. Сестринский процесс при болезнях желчного пузыря и желчных путей.

Лекция № 12

Раздел 3.3. Сестринский процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Тема 3.3.6. Сестринский процесс при болезнях желчного пузыря и желчных путей.

Содержание учебного материала теоретического занятия

Определение понятия «дискинезия желчных путей». Причины дискинезий (общий невроз, гипо- и гипертиреоз, климакс, астенические состояния и др.). Формы дискинезий: гипертоническо-гиперкинетическая, гипотонически-гипокинетическая, смешанная. Клинические проявления дискинезий: боль (характер, локализация, иррадиация, продолжительность) вегетативные расстройства. Факторы, провоцирующие приступ. Принципы диетотерапии различных форм дискинезий в период обострения (диеты № 4, 5а, 5, 15 или 3).

Холецистит. Определение. Факторы, способствующие обострению хронического холецистита.

Клинические проявления: боль, диспепсические расстройства. Принципы лечения: диетотерапия, антимикробная терапия, спазмолитические и стимулирующие сокращение желчного пузыря препараты, желчегонные средства, седативные средства. Физиотерапия. Слепое зондирование (тюбаж). Лечебные минеральные воды. Хирургическое лечение хронического холецистита. Профилактика. Диспансеризация.

Желчнокаменная болезнь. Определение. Латентная форма. Клинические проявления в период колики (боль, диспепсические расстройства, желтуха и др.).

Принципы лечения. Нормализация массы тела. Лечебное питание. Лечение застойных и воспалительных заболеваний желчных путей. Коррекция нарушений липидного обмена. Препараты желчных кислот (хенодезоксихолевая или урсодезоксихолевая кислоты). Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Чрезкожно-чрезпеченочное растворение желчных камней. Хирургическое лечение (лапаротомическая или эндоскопическая холецистэктомия).

Тактика сестринского персонала при «желчной колике» у пациента вне ЛПУ.

Профилактика. Диспансеризация.

Типичные проблемы пациентов.

После изучения темы студент должен:

Знать:

- определения понятий «дискинезия желчных путей», «холецистит», «желчнокаменная болезнь»;

- причины дискинезии желчных путей;

- клинические проявления дискинезии;

- принципы диетотерапии при дискинезии;

- методику тюбажа;

- причины хронического холецистита;

- клинические проявления хронического холецистита;

- принципы диетотерапии;

- факторы, предрасполагающие к развитию желчнокаменной болезни;

- клинические проявления;

- принципы диагностики, лечения, профилактики, желчнокаменной болезни;

- типичные проблемы пациента/семьи.

Уметь:

- осуществить сестринский процесс при уходе за пациентом;

- выполнить врачебные назначения (лекарственная терапия, в/м, в/в инъекции, подготовка к обследованию – анализы крови и мочи, биохимическиий анализ крови, дуоденальное зондирование, УЗИ органов брюшной полости, холецистография и др.);

- консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Желчевыделительная система предназначена для:

- выведения в кишечник физиологически важного секрета печени – желчи, которая участвует в переваривании и всасывании жиров в кишечнике, в усвоении жирорастворимых витаминов, подавлении роста гнилостной микрофлоры в кишечнике;

- вредных веществ, которые человек получает с пищей или лекарственными препаратами, для их последующего удаления из организма.

Из печеночных клеток желчь поступает в желчные протоки, которые постепенно сливаются друг с другом, превращаясь в общий печеночный проток.

Для нормального функционирования желчевыделительной системы необходимы следующие условия:

1. хорошая работа печеночных клеток, в которых синтезируется желчь и «выталкивается» в желчные канальцы;

2. достаточная концентрационная и сократительная функции желчного пузыря;

3. отсутствие препятствий на пути току желчи (спазмы сфинктеров, стенозы, сдавление протоков другими органами, особенно поджелудочной железой), нормальное давление в полости двенадцатиперстной кишки.

При нарушении этих условий развиваются как функциональные, так и органические заболевания желчевыводящих путей такие как:

· дискинезия желчевыводящих путей,

· хронический бескаменный холецистит,

· желчекаменная болезнь,

· холангит,

· холестероз желчного пузыря,

· постхолецистэктомический синдром,

· опухоли желчного пузыря и желчных протоков.

Фукции желчи

Желчь выполняет целый ряд важных функций.

1. Эмульгирует жиры, делая водорастворимыми жирные кислоты.

2. Способствует всасыванию триглицеридов и образованию мицелл и хиломикронов.

3. Активирует липазу.

4. Стимулирует моторику тонкого кишечника.

5. Инактивирует пепсин в двенадцатиперстной кишке.

6. Оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на кишечную флору.

7. Стимулирует пролиферацию и слущивание энтероцитов.

8. Усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов.

9. Стимулирует желчеобразование и желчевыделение.

Дискинезии желчевыводящих путей — это изменения тонуса желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, сопровождающиеся болями в правом подреберье.

Под «дискинезией желчевыводящих путей» понимается заболевание, при котором выделение желчи происходит с определенными трудностями. Желчевыводящие пути при этом находятся либо в спазмированном состоянии и желчь застаивается в желчном пузыре, либо наоборот - они не сокращаются вовсе, что также приводит к застою желчи.

В настоящее время под этим понятием также понимают доброкачественное заболевание, заключающееся в дисфункции (нарушении функции) сфинктера Одди, который перестает достаточно раскрываться, и в этом месте возникает препятствие для оттока желчи.

По происхождению выделяют: первичную и вторичную дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Первичная дискинезия:

· Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря

· Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам

· Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока

· Увеличенное сопротивление пузырного протока

· Общий невроз

Заболевание связано с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и сфинктеров желчных путей.

Такой вид дискинезий возникает у пациентов астенического телосложения, имеющих невротические или психоэмоциональные нарушения. Таким пациентам кроме диагноза дискинезии желчевыводящих путей, часто устанавливают диагнозы нейроциркуляторной дистонии или вегетососудистой дисфункции.

Вторичная дискинезия

· Гормональные заболевания и состояния (прием гормональных контрацептивов)

· Послеоперационные состояния

· Системные заболевания (диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия)

· Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней

· Несбалансированный прием пищи

Вторичные дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у пациентов с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, энтерит, колит), у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом, а также при применении лекарственных препаратов, которые способствуют возникновению застоя желчи в желчном пузыре и спазму сфинктера Одди.

Причины, вызывающих дискинезию желчевыводящих путей:

w Общий невроз в 12,5 % всех заболеваний билиарной системы является причиной развития первичной дискинезии желчных путей;

w Эндокринные заболевания, нередко сочетающиеся с генетическим дефектом (слабостью мышц желчного пузыря);

w У женщин – нередко применение гормональных контрацептивов;

w Большое значение в развитии вторичных дискинезий желчных путей играют висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, панкреатите, остеохондрозе, заболеваниях малого таза, аппендиците;

w Характер питания, режим, несбалансированность принимаемой пищи: частый прием острой, жареной, жирной, алкоголя, недостаточное употребление пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи;

w Аллергические реакции, в том числе и пищевые;

w Дисбактериоз;

w Вирусный гепатит;

w Органические заболевания желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы часто обуславливают вторичную билиарную дискинезию.

По характеру нарушений двигательной функции желчевыводящих путей дискинезии делятся на:

w гипертонически-гиперкинетическую

w гипотонически-гипокинетическую

w смешанную.

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия встречается реже. Она характерна для людей с возбудимой нервной системой, астенического телосложения, сочетается с неврозами. Преобладает молодой возраст пациентов. Считается, что гипертонической дискинезии способствует питание с большим количеством специй, приправ, острых блюд.

При этой форме заболевания тонус желчного пузыря повышен, его сокращения происходят слишком часто и слишком интенсивно, но, при этом, сфинктеры раскрываются недостаточно.
Такая форма заболевания встречается реже и более часто она встречается среди молодых людей.

Болевой синдром: Болевые ощущения появляются в области желчного пузыря, в правом подреберье. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Интенсивность боли может быть различной. Часто боли бывают достаточно сильными. Продолжительность боли до получаса.

Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, психо-эмоциональным напряжением. Боль возникает внезапно и может повторяться в течение суток.

Диспепсический синдром: иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника.

Астено-вегетативный синдром: редко появляется головная боль, потливость, сердцебиение, больные отмечают нарушение сна, резкую смену настроения, раздражительность

Тем не менее, симптомов воспалительного процесса в анализах крови, как правило, не бывает.

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей встречается чаще и наблюдается в основном у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес.

Причиной возникновения гипотонии желчных путей могут стать хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще болеют люди старшего возраста. Причина этой дискинезии в том, что желчный пузырь сокращается не так интенсивно, как это необходимо.

Болевой синдром: при этом виде дискинезий выражен незначительно. Обычно они тупые, ноющие, сопровождающиеся чувством распирания в правом подреберье. У пациентов чаще возникают нарушения пищеварения, так как при гипотонии желчного пузыря выделение желчи в кишечник замедлено.

Диспепсический синдром: При пищеварении в кишечнике возникает недостаток желчных кислот, что проявляется нарушением всасывания жиров, витаминов, холестерина, солей кальция. У пациентов после еды, особенно при переедании, возникают тошнота, метеоризм, нарушения стула. Часто развиваются запоры, в связи с недостатком стимулирующего действия желчных кислот на мускулатуру кишечника. Но иногда возникают поносы, которые называют гипохолическая диарея. Это состояние также обусловлено недостатком желчных кислот в кишечнике. Кроме того пациентов беспокоит горький привкус во рту, плохой аппетит, отрыжка.

Смешанную форму дисфункции желчного пузыря, характеризуется сменой одной формы на другую.

Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Нарушения пищеварения способствуют ожирению, нарушениям обмена веществ, которые проявляются развитием полиартритов, мочекаменной болезни. При длительном течении процесса в желчном пузыре и протоках могут образовываться камни или развиваться воспалительный процесс.

Провоцировать приступы могут:

· прием жирной, жареной и острой пищи;

· слишком обильная еда;

· прием алкоголя;

· стрессы;

· чрезмерная физическая деятельность (стирка, работа на огороде, поднятие тяжестей и т.д.).

Диагностика дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей:

Биохимический анализ крови - ↑ уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.) во время обострения.

Микроскопическое и биохимическое исследование желчи – уровень концентрации билирубина.

УЗИ печени и желчного пузыря - состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.

Дуоденальное зондирования

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (5 мл 0,4% индигокармина в/в перед зондированием) позволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедоховой и печеночной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудноотличима от печеночной.

По объему желчного пузыря и количеству порции «В» желчи можно судить о состоянии его тонуса. Нормотония желчного пузыря наблюдается при объеме 30-50 см³. Уменьшение объема желчного пузыря свидетельствует о его гипертонии, а увеличение - о гипотонии.

При гипертонической форме дискинезий введение стимулятора желчеотделения (магнезии сульфат) часто вызывает болевой приступ и фракция пузырной желчи выделяется быстро или прерывисто, фаза сокращения желчного пузыря может быть сокращена.

При гипокинетической дискинезии – желчь из желчного пузыря вытекает через большой промежуток времени после стимуляции, выделение желчи происходит медленно. Холецистография и внутривенная холеграфия

Эти исследования выявляют изменения наполнения и опорожнения желчного пузыря и позволяют исключить другие заболевания желчных путей и желчного пузыря. При гиперкинетической форме: резкое (по сравнению с нормой) сокращение желчного пузыря. При гипокинетической форме: желчный пузырь расширен, недостаточно сокращается после приема пробного завтрака;

Принципы диетотерапии различных форм дискинезий в период обострения (диеты № 4, 5а, 5, 15 или 3).

Лечение

При гиперкинетическом типе дискинезии:

1. Постельный режим на 2-3 суток;

2. диета № 5, 5а и 2 — магниевая (с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров).

Из рациона исключаются жареные, тушеные блюда, пряности, маринады, соления, свиной, говяжий и бараний жиры, копчености, мясные и рыбные бульоны, а также алкогольные напитки, обладающие холекинетическим действием;

Прием пищи должен быть дробным — не менее 4—5 раз в сутки небольшими порциями.

3. При болях спазмолитические препараты (но-шпа, препараты красавки, атропин, платифиллин, папаверин и др.),

4. Седативные препараты: (отвары валерианы, пустырника и др.).

5. Применяют тепло (грелки, парафин) на область желчного пузыря, УВЧ, индуктотермию;

6. ЛФК с целью расслабления мышц брюшного пресса.

7. Питьевое лечение минеральными водами (воды малой минерализации - Славянская, Смирновская, Ессентуки №4, №20, Нарзан) в горячем виде на 5-6 приемов по ½ стакана.

8. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на грязевых курортах. Лицам с гиперкинетическим типом дискинезии противопоказана работа, связанная с длительным эмоциональным напряжением.

Лечение при гипокинетическом типе дискинезии:

1. диета № 5, 15 или 3.

Диета несколько расширена: богатая пищевыми волокнами и растительным маслом, с увеличением продуктов, обладающих холекинетическим действием, разрешаются мясные и рыбные бульоны.

2. Применяют холецистокинетические средства (25%-ный раствор сульфата магния, ксилит, сорбит).

3.Спазмолитические средства противопоказаны!!!

4. Хороший эффект оказывают повторные дуоденальные зондирования с интрадуоденальным введением минеральной воды 0,3-1 л (при выраженной гипотонии — 1–2 раза в неделю), “слепые” тюбажи (не реже одного раза в неделю),

5. Курсовое лечение минеральными водами типа Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская (т.е. средней минерализации); воды назначаются в прохладном виде (до 30-35°С) по 200—250 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды.

6. Важное значение имеет борьба с гиподинамией: рекомендуется гимнастика по утрам и в течение дня, направленная на укрепление мышц брюшного пресса, ходьба и др.

7. Санаторно-курортное лечение проводят на питьевых курортах (Ессентуки, Боржоми, Краинна и др.).

Хирургическое лечение больным дискинезиями желчных путей не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.

Профилактика дискинезии желчных путей:

1.Рациональное питание с индивидуально отработанным режимом приема пищи;

2.Уменьшение психо-эмоциальных влияний на ЖКТ, в том числе на желчевыводящие пути (нормализации режима труда и отдыха, систематическом занятии физкультурой в той или иной форме, максимальном устранении стрессовых ситуаций, своевременном лечении невротических расстройств);

3.Лечение хронических заболеваний других органов для устранения рефлекторного влияния с них.

4.Следует обращать внимание на регулярность опорожнения кишечника, так как запоры усиливают застой желчи.

Прогнозпри своевременном лечении благоприятный.

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное попаданием в орган бактерий, вирусов или имеющее паразитарную природу.

Возбудители заболевания:

· кишечная палочка,

· стрептококки,

· энтерококки,

· стафилококки.

Пути проникновения в желчный пузырь: из кишечника по желчевыводящим протокам (восходящий), лимфогенный, гематогенный.

Развитию заболевания способствуют:

· снижаение секреторной активности желудка,

· нарушение оттока желчи,

· нарушение двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Заболевание может развиваться бурно и быстро - острый холецистит или медленно и вяло - хронический. Бывает и так, что острая форма со временем переходит в хроническую. Холецистит считается одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, которым наиболее часто страдают женщины старше 40 лет. Как правило, болезнь развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Классификация:

Острый холецистит:

· Каменный (калькулезный); бескаменный (акалькулезный).

· Катаральный, гнойный.

Хронический холецистит

· Каменный, бескаменный.

· Катаральный, гнойный.

Характер течения:

· рецидивирующий (часто, редко);

· вялотекущий;

· атипичное течение.

Фазы заболевания:

· обострение;

· затухающее обострение;

· ремиссия.

Основные факторы риска:

· инфекция (кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы);

· проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из хронических очагов воспаления;

· заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди),

· клостридиевый кишечный дисбактериоз.

Дополнительные факторы риска:

· функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии;

· нервно-психические перенапряжения;

· гиподинамия;

· нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом);

· панкреатобилиарный рефлюкс;

· наследственные факторы;

· паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз);

· эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).

Острый холецистит и обострение хр. холецистита провоцируют следующие факторы:

прием жирных блюд (как правило, через 2-4 часа)

физические нагрузки

стрессы.

Клинические проявления.

Для острого холециститахарактерно:

· Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль.

· Интенсивность боли в виде колики, возникшей в правом подреберье, часто ночью и носит схваткообразный характер с иррадиацией в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица.

· «Необычность» - больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал».

· Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой , не приносящей облегчения (может указывать на начинающийся местный перитонит).

· Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела.

· Сопровождается высокой температурой (в тяжелых случаях до 40° С), с ознобом, нередко отмечается желтуха.

· Продолжительность боли от нескольких часов до 1-2 недель.

· Катаральный холецистит отличается доброкачественным течением: боль быстро исчезает, температура нормализуется, общее состояние выравнивается. Но он может перейти и в гнойный холецистит. Тогда температура повышается до 38-39°С, появляются слабость и симптомы интоксикации.

При средних темпах развития патологического процесса через 6— 12 ч от начала заболевания у большинства больных симптомы раздражения брюшины выражены достаточно отчетливо. При быстром развитии процесса эти симптомы очевидны уже через 2—3 ч от начала приступа.

Длительность течения острого холецистита - от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Имеются случаи атипичного течения, особенно у пожилых людей с калькулезным холециститом.

Дуоденальное зондирование при остром холецистите и в остром периоде хронического холецистита противопоказано.

Для хронического холециститахарактерно:

Болевой синдром –

· Периодические боли в правом подреберье и эпигасртальной области, обычно возникающие после принятия пищи. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

· Боль тупая, ноющая, возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

· Интенсивность боли зависит от степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и сопутствующей дискинезии.

· Дискинезия по гипотоническому типу дает боль постоянную и несильную, при дискинезии по гипертоническому типу появляется резкая боль приступообразного характера, напоминающая желчную колику.

· Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки.

· Продолжительность болевого приступа от нескольких часов до нескольких дней.

Интервалы между приступами боли могут быть самыми различными - иногда даже несколько лет. Температура при таких приступах не поднимается.

Диспепсический синдром –

· ощущение горечи и металлического вкуса во рту,

· отрыжка воздухом,

· тошнота,

· метеоризм,

· нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса).

Астеновегетативный синдром –

· раздражительность,

· бессонница.

Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. В зависимости от особенностей течения выделяют скрытую и рецидивирующую формы заболевания.

Объективное обследование:

Язык сухой, слегка обложен белым налетом, живот иногда вздут, передняя стенка ограниченно подвижна или не участвует в акте дыхания.

Пальпация живота - определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси - Георгиевского, Ортнера, Образцова - Мерфи.

Печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит).

Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

У большинства больных старше 65—70 лет местные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, не выражены и только сухой язык, лихорадка и общая интоксикация оказываются более надежными показателями тяжести состояния больных пожилого и старческого возраста.

Диагностика холециститов:

• Общий и биохимический анализ крови – признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, ↑ прямого билирубина, ШФ).

• Дуоденальное зондирование - косвенные признаки холецистита: мутная с хлопьями желчь порции В, ↓ рН желчи, наличие песка, простейших, характер моторно-эвакуаторных нарушений желчевыделительной системы. Посев желчи дает возможность выделить бактерии и определить их чувствительность к антибиотикам.

• УЗИ органов брюшной полости, желчного пузыря - оценить размеры органа, обнаружить утолщение стенок желчного пузыря (более 3 мм), его деформацию, инфильтрацию околопузырной ткани, наличие перетяжек, застойной желчи, холестероза, камней, опухолей, наличие газа в желчном пузыре. Проба с желчегонным завтраком выявляет вид дискинезии желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) преимуществ перед УЗИ не имеет.

• Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).

• Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Принципы лечения.

Цели лечения:

- устранение боли и дискинетических расстройств;

- подавление инфекции и воспалительного процесса;

- устранение пищеварительных и обменных нарушений.

Лечениеострого холецистита проводится в хирургическом стационаре.

w Постельный режим;

w Диетическое питание (диета № 5а), с приемом пищи 4-6 раз в день;

w Антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицетин, ампициллин внутрь или гликоциклин, мономицин и др. парентерально);

w Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, судьфапиридазин и др.);

w Спазмолитические и холинолитические средства - папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др. - для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока;

w Обезболивающие препараты - амидопирин или анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят новокаин - 30-50 мл 0,25- 0,5% раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону;

w Желчегонные средства - аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза вдень), олиметин, ровахол, энатин (по 0,5-1 г в капсулах 3-5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день) для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострении, так и в период ремиссий.

Первые несколько часов больной лежит под "капельницей". Ему назначают спазмолитические препараты (но-шпа) и антибиотики. Если проявления болезни стихают, пациента готовят к плановой полостной или лапароскопической операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии).

Если приступ холецистита не прекращается, операцию придется делать срочно. Хирурги проведут холецистэктомию, а если это невозможно из-за дополнительных заболеваний или преклонного возраста пациента, сделают холецистотомию (через кожу в желчный пузырь введут полую трубочку, по которой желчь будет выводиться наружу). Такая процедура поможет снять воспалительный процесс в желчном пузыре.

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение.

Лечениехронического холецистита:

Калькулезный холецистит и осложненные формы некалькулезного - лечатся оперативным путем. Неосложненный некалькулезный холецистит лечат консервативно (2-3 недели) в стационаре или амбулаторно - легкие формы течения. Обязательно учитывается тип дискинезии.

w Диетотерапия. Диета № 5. Из питания исключаются копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Полезны молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков разрешают чай, компот, кисель, соки, молоко и кисломолочные продукты, минеральные воды.

w Постельный режим.

w Спазмолитики при гиперкинетическом типе дискинезии (папаверин, но-шпа, атропин, препараты белладонны).

w Холецистокинетики при гипокинетическом типе (сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и др.) - улучшают двигательную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей.

w Седативные - валериана, пустырник, бром.

w Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеночными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холензим, лиобил, холосас, фламин, экстракт кукурузных рыльцев, а также отвары желчегонных трав:

-отвар (10:250) цветков бессмертника песчаного (по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды);

-отвар или настой кукурузных рылец (10:200 по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30-40 капель 3 раза в день);

-чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды) и др.

Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действием.

w Антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по назначению врача – в период обострения. При выборе противомикробного средства руководствуются его способностью проникать в желчь. Многие антибиотики выводятся через почки или кишечник и поэтому в меньшей степени влияют на инфекцию в желчевыводящих путях. Наиболее подходящими антибиотиками для лечения холецистита являются производные пенициллина, фторхинолоны и пр.

w Дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Цель тюбажа - промывание желчных путей и стимуляция выделения желчи с целью опорожнения желчного пузыря. Осуществляется с помощью желудочного зонда (дуоденальное зонирование) или без него ("слепой" тюбаж). Наиболее распространен слепой тюбаж, так как он легче переносится и выполняется в домашних условиях.

Методика "слепого тюбажа"

Утром натощак выпивают 1-2 стакана подогретой минеральной воды (или отвара желчегонных трав, или порошок сернокислой магнезии), затем на правый бок кладут грелку и ложатся отдыхать на полтора часа. Положительный результат - зеленоватый оттенок стула, свидетельствующий о примеси желчи.

Количество процедур назначает врач. Проводить беззондовый тюбаж рекомендуется не реже 1 раза в неделю, продолжительность курса не менее 2-3 мес.

Тюбажи противопоказаны при обострениях калькулезного холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

w Лечение минеральными водами

- при дискинезии по гипотоническому типу: щелочные воды Ессентуки No 17, Арзни, Баталинская и др.;

- при дискинезии по гипертоническому типу: Ессентуки No 4, No 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская. Бутылки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогревают в водяной бане - кастрюле с водой.

w Если в процесс вовлекается печень, то к медикаментам добавляют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, карсил, эссенциале.

w В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.).

w Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) - Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов.

w При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно холецистэктомию).

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

Если холецистит вызван желчнокаменной болезнью, то борьбу с холециститом начинают с лечения желчекаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь

Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах эта "болезнь благополучия" по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и приобретает значение социальной проблемы.

По материалам вскрытий, у каждого десятого человека, умершего от различных причин, в желчном пузыре находят камни.

Клинические проявления болезни встречаются лишь у 10 % носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 55 лет.

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Точно определить время начала образования желчных камней довольно трудно, поскольку первые клинические проявления не совпадают со временем начала образования камня.

Четко установлено, что с каждым десятилетием жизни частота желчнокаменной болезни увеличивается.

Желчнокаменная болезнь - обменное заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Чаще камни формируются в желчном пузыре и гораздо реже в желчных протоках и желчном пузыре одновременно.

Причины образования камней в желчном пузыре:

1. Нарушение холестеринового обмена с повышенным содержанием холестерина в крови и в желчи (в большинстве камней присутствует холестерин). Желчнокаменная болезнь часто сочетается с атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирением и другими состояниями, которые сопровождаются повышением содержания уровня холестерина в крови.

Холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии. Снижение количества этих двух холестеринудерживающих факторов ниже критического уровня, создаются благоприятные условия для выпадения холестерина в осадок. В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении.

2. Инфекционный фактор - при воспалении желчного пузыря нарушается коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходят выпадение билирубина, холестерина, кальция и образование смешанных камней, типичных для инфекционного поражения желчного пузыря.

3. Застой желчи в желчном пузыре способствует большему концентрированию ее и повышению концентрации в ней холестерина и билирубина (в 10-12 раз), а постепенное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их содержания в желчи. Кроме того, застой желчи может быть благоприятной почвой для вспышки инфекции.

4. Несомненное значение имеет и наследственная предрасположенность: нередко в нескольких поколениях одной семьи, особенно по женской линии, отмечаются желчные камни.