ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Причины нарушения опорожнения желчного пузыря

Первичные

· Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря

· Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам

· Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока

· Увеличенное сопротивление пузырного протока

Вторичные

· Гормональные заболевания и состояния - беременность, терапия соматостатином

· Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия

· Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия

· Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней

Существуют три основные группы желчных камней.

1. Чисто холестериновые камни, белого или желтоватого цвета, встречаются в желчном пузыре; они обычно одиночные, имеют округлую или овальную форму, легкие (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем. На разрезе имеют лучистое строение вследствие радиального расположения кристаллов холестерина.

2. Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они разнообразной формы, чаще очень мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Чисто известковые камни, состоящие из углекислого кальция, встречаются крайне редко.

3. Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят, на распиле имеют слоистый рисунок. По форме и величине смешанные камни разнообразны, но чаще они мелкие и множественные. Если камни туго набивают желчный пузырь, поверхность их приобретает фасетированный вид от давления одного на другой.

Последствия камней в желчном пузыре:

- воспаление его слизистой оболочки - холецистит.

- атрофия и склероз стенки желчного пузыря, а в очень редких случаях - пролежни и перфорация его стенки.

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.

Химическая стадия:

- печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь);

- у больных отсутствуют клинические симптомы болезни;

- диагноз основывается на результатах дуоденального зондирования (пузырная желчь - порция B). - обнаруживают холестериновые "хлопья", кристаллы и их преципитаты;

- камни в желчном пузыре при холецистографии в этой стадии не определяются;

- первая стадия может продолжаться в течение многих лет.

Латентная стадия:

- бессимптомная, камненосительство - характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии с формированием камней в желчном пузыре;

- ярких клинических проявлений заболевания в этой стадии еще нет;

- клинические симптомы появляются через 5-11 лет от момента образования желчных камней;

- обнаруживаются "немые" желчные камни при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании желчного пузыря и желчных путей у достаточно большого контингента лиц;

- процесс камнеобразования на этом этапе связан с застоем желчи, повреждением слизистой оболочки, воспалением стенки желчного пузыря;

Клиническая стадия (калькулезный холецистит):

- клинические проявления желчнокаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы;

- камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне его ("немая" зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в пузырный проток;

- камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику, обтурация шейки может оказаться временной и камень возвращается в желчный пузырь;

- если проникает в пузырный проток и там останавливается или проходит в общий желчный проток, при величиня камня до 0,5 см, он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале.

Приступ желчной или печеночной колики.

В рвотных массах может быть желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту. При продолжительных болях и при обструкции развивается зуд кожи и несколько позже появляется желтушность. Возможны симптомы раздражения брюшины.

Клинические проявления:

- внезапное начало приступа;

- в начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье;

- в дальнейшем боль концентрируется в области желчного пузыря или в подложечной области;

- интенсивность боли разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей;

- иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии;

- продолжительность боли от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются;

- усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня или после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в "немую" зону - дно желчного пузыря. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного улучшается;

- при затяжном характере приступа колики в конце его может возникнуть желтуха в результате длительного спазма общего желчного протока, обычно кратковременная (2-3 дня) и не достигающая большой интенсивности.

- характерны диспепсические проявления во время приступа: тошнота и повторная рвота, чувство тяжести под ложечкой, метеоризм, неустойчивый стул;

- повышение температуры тела - довольно надежный признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (более 38°С) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

Осложнения ЖКБ, требующие хирургического вмешательства:

w Обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока с возникновением желтухи,

w Закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря,

w Прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита,

w Прогрессирующая печеночная недостаточность и некроз поджелудочной железы.

w На фоне длительного калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря.

Диагностика ЖКБ

Биохимическое исследование крови - оценка функционального состояния печени и характеристика липидного обмена (уровень билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов);

Рентгенологические методы пероральная холецистография, в/в холеграфия - золотой стандарт диагностикижелчнокаменной болезни

Ультразвуковое исследование

С их помощью удается определить размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов, их количество и величину.

Лапароскопическое исследование. В фазе обострения желчный пузырь увеличен, напряжен, стенка его инфильтрирована, тусклая, с расширенными сосудами, местами покрыта фибрином. С диагностической и одновременно лечебной целью под контролем лапароскопа может быть произведена пункция желчного пузыря. При этом можно получить информацию о характере воспалительного процесса в нем.

Дуоденальное зондирование

Принципы лечения:

w общий гигиенический режим,

w систематическая физическая нагрузка,

w рациональное дробное питание,

w предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта,

w устранение застоя желчи,

w медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчнопузырной дисхолии.

Консервативное лечение желчнокаменной болезни направлено на создание условий для лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию.

1. Диета физиологическая, строго сбалансированная, исключение алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности. Прием пищи при диете № 5 дробный (5 раз в день).

Исключить:

· жареные продукты,

· холодные блюда,

· бобовые (горох, чечевица, фасоль),

· овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька).

Разрешить:

· пищу в теплом виде,

· вегетарианские супы (1/2 тарелки) с овощами или крупами, молочный суп,

· нежирные сорта мяса в виде паровых котлет,

· курицу можно давать куском, но в отварном виде,

· рыба нежирных сортов в отварном виде,

· творог некислый (лучше домашнего приготовления),

· белковые омлеты,

· молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло,

· овощи в сыром протертом виде,

· спелые и сладкие фрукты и блюда из них,

· хлеб только белый, подсушенный.

Суточное количество жидкости доводят до 2--2,5 л.

2. Медикаментозная терапия

w Стимуляция секреции желчных кислот и подавление секреции холестерина (на первой стадии ЖКБ): фенобарбитал в дозе 0,2 г/сутки (по 0,05 утром и в обед и 0,1 г вечером) и зиксорин - 0,3-0,4 г/сутки (0,1 утром и 0,2-0,3 г вечером). Курс лечения от 3-4 до 6-7 недель. После курса лечения у больных снижается уровень общего билирубина и холестерина, нормализуется спектр желчных кислот.

w Профилактика образования холестериновых камней: лиобил (по 0,4-0,6 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель).

w Химическое растворение холестериновых (рентгенопрозрачных) камней в желчном пузыре: хенохол, хенофальк, урсофальк.

В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 70-х годов, когда была получена хенодеоксихоловая кислота, а в последующем урсодеооксихоловая кислота (УДХК). Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются камни диаметром более 2 см, а также нефункционирующий желчный пузырь, желчная колика, цирроз печени, язвенная болезнь, беременность. Суточная доза хенохола, хенофалька для больных с массой тела менее 60 кг составляет 750 мг (250 утром и 500 мг вечером перед сном), для больных с массой тела более 70 кг - 1000 мг (250 утром и 750 мг вечером перед сном). Под влиянием лечения уменьшается литогенность желчи, камни растворяются обычно через 12 и более месяцев. Большинство больных терапию переносит хорошо. Иногда в начале лечения наблюдается расстройство стула, обычно исчезающее при временном сокращении суточной дозы препарата до 1-2 капсул. Урсофальк применяют в зависимости от массы тела от 2 до 5 капсул в сутки в течение 12 месяцев. Существует комбинированный препарат литофальк, эффективность его выше, а побочные эффекты почти не встречаются.

w Спазмолитики - нормализация функции сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (нитроглицерин, дебридат, непатофальк, но-шпа).

w Адсорбенты желчных кислот - ремагель, фосфалюгель, холестирамин .

w Препараты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки - де-нол, викаир, вентер и др.

w Антимикробные препараты - фуразолидон, бисептол, эритромицин и др.

w Гепатозащитные средства при реактивном гепатите - эссенциале, планта, липамид.

w Ферментные препараты - при панкреатите (панкреатин, трифермент и др.).

3. Лечение приступа желчной колики - неотложная лечебная помощь и госпитализация в хирургическое отделение.

Состояние стойкой компенсации у больных, перенесших холецистэктомию, достигается соблюдением режима питания и использованием медикаментозных средств.

Вопросы профилактики камнеобразования у больных, перенесших холецистэктомию, тесно связаны с проблемой ожирения. В связи с этим наряду с гипокалорийной диетой, обеспечивающей уменьшение массы тела, для нормализации химического состава желчи рекомендуются препараты желчи (лиобил и др.), а также урсофальк, хенофальк.