ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Особенности психопатологии черепно-мозговой травмы в детском и пожилом возрасте 7 страница

Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 202122 23 24 25 26 27 28 Следующая

Прогностически менее благоприятна открытая гидроцефалия. При ней меньше, чем у описанных выше больных, выражен эффект шунтирующей операции. Эти особенности иллюстрируются следующими наблюдениями.

Наблюдение 1.

Больной К-в, 45 лет, сварщик, правша, в семье левшей нет. Часто «выпивая», возвращался с работы в состоянии алкогольного опьянения. Восемь лет назад оставил жену и дочь, жил со второй женой. Не проявлял интереса к первой семье, общался с ней крайне редко, не помогал. Последнее время был сварщиком по найму на непостоянной работе. 21.11.97 года утром, как обычно, ушел на работу, забыв дома документы. В этот день должен был встретиться с друзьями. Вечером домой не пришел. Обнаружен лежащим у ворот завода, где работает вторая жена. Сотрудниками «скорой помощи» доставлен в 67-ю городскую клиническую больницу в состоянии алкогольного опьянения и переохлаждения. На вопросы не отвечал и инструкций не выполнял. Установить личность больного было невозможно из-за отсутствия документов. На второй или третий день начал «бормотать». Назвал себя, перечислял «какие-то цифры». Родственница соседа по палате, предположив, что эти цифры могут означать номер телефона, набрала их и топала» в квартиру матери больного. До этого в течение 3 суток его искали первая жена и дочь.

В отделении часто не понимал обращенной к нему речи. Отмечены правосторонние гемипарез, гемигипестезия, более выраженные в ноге. Был неадекватным, некритичным Но временами становился беспокойным из-за того, что его не понимают. Через 2 недели (5.12.97) —усилились речевые нарушения, состояние сознания было близким к сопорозному. На КГ обнаружены очаг ушиба в правой лобно-теменной области и подострая субдуральная гематома слева. В тот же день удалена гематома. В последующем развилось нагноение послеоперационной раны. Через трое суток — ухудшение состояния с угнетением сознания до комы. Длилось одни сутки. Постепенно стало возможным элементарное речевое общение, ограниченное нарушениями собственной речи больного и понимания обращенных к нему слов.

На 70-й день после ЧМТ (31.01.98) в связи с резким ухудшением состояния наложен наружный вентрикулярный дренаж на 2 дня. Вскоре развился гнойный менингоэнцефалит, вентрикулит. Далее обнаружилась выраженная сообщающаяся внутренняя гидроцефалия с перивентрикулярным отеком.

На 92-й день после ЧМТ (23.02.98) операция — удаление костного лоскута из-за его нагноения и развития менингита.

Через 4 месяца после ЧМТ мог ходить с поддержкой. Отвечал односложно, нецензурно бранился. Не мог ничего сообщить о том, как оказался в больнице, и что с ним произошло. Через 6 месяцев после ЧМТ сильно похудел, перенес двустороннюю пневмонию. Появились пролежни на крестце и в области тазобедренных суставов. Часто повышалась температура. Не мог уже передвигаться даже с поддержкой, была резкая слабость. Через 7 месяцев после ЧМТ речевые нарушения достигли той степени, когда контакт с больным стал практически невозможен. Собственная речь отсутствовала. Были лишь редкие эпизоды выполнения отдельных простых инструкций. Через 9 месяцев после травмы не реагировал на обращения. Отсутствовали эмоциональные реакции. Состояние больного было близким к вегетативному статусу. Длилось оно больше месяца

В течение последующих месяцев соматическое состояние постепенно стабилизировалось

Уменьшились воспалительные явления, пролежни, нормализовалась температура. Вес больного приблизился к бывшему до травмы.

Через 11 месяцев после ЧМТ понимал простые инструкции. Лучше понимал просьбы родной сестры, чаще за ним ухаживавшей. Не мог ходить из-за правостороннего гемипареза, не контролировал функции тазовых органов. В таком состоянии 12.01.99, через 13,5 месяцев после ЧМТ, поступил в НИИ нейрохирургии; И/б 74/99. В день поступления: в речевой контакт не вступал, инструкций почти невыполнял, задание следить за предметом выполнил только после просьбы родной сестры. Положение в постели самостоятельно не изменял. Эмоциональные реакции почти отсутствовали, чуть оживлялся при виде сестры: признаки внимания проявлялись в мимике, слабо ей улыбался.

При обследовании в институте установлено: правосторонние гемипарез и гемигипестезия, контрактуры в правых локтевом и коленном суставах, повышение мышечного тонуса. Сила в мышцах снижена до 3 баллов. Больной лежит. Ходить, встать с постели, одеться и есть самостоятельно не может. Практически не пользуется правой рукой и ногой из-за грубого пареза. Атаксия в конечностях справа. Повышены периостальные, брюшные рефлексы и отмечаются патологические рефлексы справа Выявлены заднечерепные стволовые вестибулярные симптомы в виде явлений ирритации. Застойные диски зрительных нервов, больше справа.

При ЭЭГ-исследовании обнаружены значительные общие изменения ирритативного характера с наличием гиперсинхронного альфа-ритма в сочетании с острыми разрядами, преобладанием эпилептиформных потенциалов в левой теменно-центрально-задневисочной области и полиформная медленная активность — в левой лобно-височной области.

При стимуляции правого и левого срединных нервов соматосенсорные вызванные потенциалы сохранены, амплитуда корковых ответов слева выше, чем справа. В момент транскраниальной магнитной стимуляции отмечается отсутствие ответов елевого полушария.

Допплерография: слева кровоток на уровне нижней границы нормы, умеренно выражены явления венозной дисциркуляции с аномальным антероградным оттоком по глазничным венам. "

При МРТ— выраженное расширение всех отделов желудочковой системы, пролапс вещества головного мозга в костный дефект вис очно-теме} той области слева, усиленная пульсация ликвора в области III желудочка, водопровода. Он проходим. Выявляется открытая гидроцефалия с перивентрикулярным отеком, сужением субарахноидальных конвекситальных пространств.

При радионуклидной цистерномиелографии — картина открытой гидроцефалии; частичный «блок» ликворных путей на верхнегрудном уровне. Резко снижена резорбция ликвора. Эти данные указывали на выраженную внутреннюю гипорезорбтивную открытую гидроцефалию. Больному было показано вентрикулоперитонеальное шунтирование.

За день до операции больной лежал на спине, согнув обе ноги, приведенные к туловищу; лицо было безразличным, без каких-либо мимических движений. Взгляд почти неподвижен, отсутствует также фиксация и слежение.

21.01.99 (14 месяцев после травмы) произведена вентрикулоперитонеостомия справа. На следующий день лицо больного выразительнее: очерченнее стали признаки подавленности, печали. Взгляд живой, особенно в начале осмотра: переводит его с одного врача на другого, следит за движениями дочери. На первые вопросы никак не реагировал. Очень слабые попытки артикуляции проявились при последующих просьбах врачей. Эти попытки сводились к мычанию и звукам «о... но...». Создается впечатление, что больной не всегда понимает обращенную речь. Словесные инструкции может выполнить при многократных их повторениях и особенно после показа того, как следует выполнить просьбу.

На 4-й день после операции появилось произношение отдельных звуков, односложных. Но они следовали только в ответ на вопросы. Заметно более активным стал взгляд: больной внимательно следит за врачами, медперсоналом. Больше бодрствует. Стали наблюдаться состояния беспокойства при позывах на мочеиспускание и стул. В ответ на приветствие — протягивает левую руку (правая паретична), пытается произнести «здр... здра...». Переживает неудачу: досадует на самого себя, лицо становится недоуменным, нахмуренным. Простые инструкции выполняет. При просьбе прочитать слово на обложке книги внимательно смотрит и пытается прочитать, прочитанное произносит неразборчиво. При ответах на вопросы проявляется тенденция отвечать, начиная с последнего слова вопроса. Запишется, повторяет первый слог. В речи появляются слова-эмболы «ну... вообще... это...». Все больше активизируется по мере осмотра, внимательнее начинает прислушиваться к вопросам, в конце осмотра даже попытался произнести:«всего хорошего».

Такому улучшению состояния способствовало установленное при КТ уменьшение размеров боковых желудочков, меньшая выраженность перивентрикулярного отека, регресс пролапса мозговой ткани в костный дефект.

На 6-й день после операции больной сидит в кресле, правая нога поставлена дочерью на подножник кресла. Правая рука неподвижно лежит на подлокотнике, левой рукой иногда совершает медленные движения, обычно при невозможности ответить на вопросы. Объем движений в руке достаточный — при появлении врачей держал дольку апельсина и сам подносил ее ко рту. На врачей и окружающих смотрит внимательно, порою недоуменно; в конце осмотра, особенно при неудающихся ответах, в глазах появлялись слезы. Больной может полностью произнести слова «да» и «нет». Не удается произнести длинные слова, произносит только их начало.

Ответил на несколько вопросов. Запинается на первых слогах, вздыхает, напряженно пытается выговорить слово. Выполнил инструкцию — поднять правую руку и дотронуться до руки врача. Но для того, чтобы добиться движения или ответа, необходимо многократное повторение инструкций, даже самых простых. При другой просьбе показать правую руку поднимает левую. Многие инструкции не выполняет, но после просьбы дотронулся до своего уха, носа, показал указательный палец; назвал, но не сразу, количество пальцев на руке — «пять». На вопрос врача: «кто стоит около него слева?» (стоит дочь) больной произнес «жена»; в прошлые дни говорил «не знаю», хотя при ее обращениях эмоционально оживлялся, улыбался.

Собственной инициативы к общению с окружающими нет. Но на последнем осмотре попыток ответить было больше, чем на предыдущем. На вопрос врача, «становится ли ему лучше», ответил «нет» и при этом вздохнул.

Создается впечатление, что больной реагирует на свою беспомощность в понимании инструкций и их выполнении. Лицо временами становится скорбно-печальным, взгляд останавливается на врачах ил и дочери. Но при ободряющих фразах появляется улыбка. Уменьшился тонус мышц в правой руке и ноге. Возможны некоторые движения в правой руке (захватывает ею поручень кресла-коляски). Начаты ежедневные занятия—логопедические и лечебной физкультурой. Нарушения речи квалифицированы как моторно-сенсорная афазия.

На 11 й день после шунтирующей операции сидит на кровати, ноги поставлены на стул с короткими ножками, правая нога немного изогнута вправо, заметной эмоциональной реакции на появление врачей не было. Больной смотрит на врачей пронзительно-недоумевающим взглядом, иногда выражающим тревогу, особенно тогда, когда врач задает вопросы. Долго его не понимает. Но при повторении простых малословных вопросов реагирует на них через большие паузы. Выполняет простые инструкции: «поднять руку», «показать правую ногу» (показал сначала левую, а потом правую). Дежурящую около него первую жену не назвал при многократных просьбах. Но, со слов жены, впервые вчера назвал ее спонтанно и правильно. Ни на один вопрос не дал четкого ответа. Речевые ответы состояли из набора бессмысленных звуков. Только в некоторых словах как бы соответствовали возможному ответу больного.

Понял и правильно выполнил две простых инструкции: показать 1) большой палец и 2) мизинец. Первый вытянул быстро. Просьбу показать мизинец выполнил не сразу, перебрал разные варианты (например, собирал все пальцы вместе и смотрел на них как бы недоумевающе), но многочисленные свои попытки завершил тем, что показал именно мизинец. Стал заметно встревоженным, понимая, как трудно далось ему выполнение этой инструкции. Пока больной не может произнести даже коротких предложений с определенным смыслом. В конце осмотра повторил слово «до свидания», сказанное ему врачом. На 12-й день после операции утром сидит в постели, настороженно смотрит на вошедших. При обращении врачей: «Доброе утро» ответил медленно:«Здравствуйте». Выполняет, но не сразу и не всегда правильно простые инструкции (поднять ту или иную руку, ногу). Заметно отставание от момента получения словесного задания-инструкции ее выполнение: некоторое время просто сидит, вопрошающе смотрит на врача, а затем через 5-6 секунд делает попытку выполнить просьбу врача. При более сложных инструкциях (например, левой рукой коснуться правого уха) пауза перед выполнением увеличивается — больной начинает тревожиться, озираться по сторонам, меняет положение, привстает, затем все-таки частично выполняет инструкцию (но путает стороны). Пытается больше произносить слова, но застревает на первых слогах, при этом вздыхает, мотает головой, переживает неудачи. Лучше получаются ответы на простые вопросы (отвечает «да» или «нет»), спонтанная речь еще более затруднена. При КТ головного мозга отмечается дальнейшее уменьшение размеров желудочковой системы до умеренных. Небольшой трифокальный отек.

На 13-й день после операции внимательно смотрит на вошедших врачей. Поздоровался в ответ на приветствие. Не может сказать, кто из родственников возле него находится. Взгляд при этом становится растерянным. При вопросе, помнит ли он одного из врачей, ответил, хотя и не сразу: «да, видел». При просьбе показать большой палец на правой руке задумывается, медленно поднимает левую руку, раскрывает ладонь кверху, смотрит на пальцы, загибает мизинец и затем смотрит на врача. Даже после развернутых подсказок не может выполнить задание.

На 14-й день после операции при МРТ (в сосудистом режиме) определяется западение вещества головного мозга в области костного дефекта, существенное уменьшение размеров желудочковой системы. Поперечный синус слева не визуализируется. При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) отмечается выравнивание амплитуды корковых ответов. При транскраниальной магнитной стимуляции отмечается появление моторных ответов в левом полушарии.

Уменьшились ирритация стволово-вестибулярных образований, застойные явления; имеется небольшой отек дисков зрительных нервов с некоторым их побледнением. При транскраниальной допплерографии отмечена тенденция к нормализации кровообращения в обоих полушариях мозга.

На 25-й день после шунтирующей операции активнее занимается с реабилитологами, логопедом. Поздоровался в ответ на приветствие врача, медленно, но правильно произнес «здравствуйте». На вопрос, узнает он врача или нет, утверждает, что узнает. Лучше стал выполнять обращенные к нему инструкции, уже не путает правую сторону с левой.

Сам жалуется на периодические головные боли, показывая при этом ладонью место боли. На лице гримаса страдания.

Оживляется во время беседы, речь становится все более смазанной по мере утомления. Сам жалуется, что ему труднее выговаривать слова, чем понимать кем-то произносимые. Рядом находящуюся дочь называет чаще правильно, путает ее возраст, но сам пытается исправить ошибку, видя недоумение на лице дочери.

Дезориентирован во времени, вместо «февраля 1999 года» называет то «1973 год, сентябрь», то «1974, декабрь». Не мог сказать, когда он родился и сколько ему сейчас лет, но место своего рождения назвал сразу и правильно.

На вопрос о месте нахождения отвечает не сразу, понимает, что не дома, «в какой-то больнице». Как попал сюда, что с ним произошло, где он до этого работал—не помнит. Эмоциональный фон колеблется между сниженным настроением (особенно при головных болях) и слегка повышенным (когда выговаривает слова и правильно выполняет задания).

Во время сильных головных болей становится раздражительным, отказывается заниматься в зале ЛФК.

В этом наблюдении (больной с выраженной гипорезорбтивной открытой гидроцефалией) прогностически неблагоприятны для восстановления психической деятельности злоупотребление алкоголем, тяжесть ЧМТ, двусторонний характер повреждения, наличие афазии, позднее (свыше 6 месяцев) проявление и стертый характер гидроцефалии, сопутствующие воспалительные осложнения (нагноение костного лоскута, менингоэнцефалит, вентрикулит, двусторонняя пневмония, пролежни), позднее (через 14 месяцев после травмы) проведение шунтирующей операции.

От предыдущих больных (с окклюзионной гидроцефалией) этого больного отличает более стертое начало и медленные темпы улучшения состояния в первые послеоперационные дни. У больного сохранялась сенсомоторная афазия, регресс был незначительным. Положительным можно считать появление эмоциональных реакций на свою беспомощность.

Но все-таки и в этом наблюдении при сравнении психических нарушений до и после шунтирующей операции нельзя не отметить улучшения, пусть и не столь разительного, как у больных с окклюзионной гидроцефалией.

Наблюдение 2.

Больной Р-ко, 46лет, строитель, считает себя правшой, но две пробы (поза Наполеона и переплетение пальцев) выполняет, как левша, в семье левшей нет. Житель Украины. Работал в Москве на контрактной основе. Черепно-мозговая травма была получена 20.06.98 при падении со второго этажа, ударился головой. Доставлен в 20-ю городскую клиническую больницу в состоянии сопора. Установлены: открытая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб и сдавление мозга тяжелой степени, перелом основания черепа справа, кровотечение из правого слухового прохода, алкогольное опьянение. Зрачки одинакового размера, реакция на свет сохранена, сухожильные рефлексы оживлены справа. Смещение М-эха справа налево на 4 мм.

Удалены субдуральные гидрома (80 мл) — слева и гематома (80 мл) — справа. При выписке (на 32-й день после ЧМТ): плохо понимает обращенную к нему речь, отмечаются персеверации в собственной речи, некритичен, благодушен. Ходит самостоятельно.

Дома улучшилась речь, ходил в магазин, делал покупки. Через 2 месяца после ЧМТ усилились нарушения речи, дезориентирован, неопрятен в постели мочой и калом. Усилился правосторонний гемипарез.

В НИИ нейрохирургии госпитализирован в тяжелом состоянии через 3 месяца после ЧМТ; И/б 1894/98.

Самостоятельно изменять положение в постели не может. Речевой контакт невозможен: не понимает обращенной к нему речи, собственная речь сведена к невнятным звукам. Неопрятен в постели мочой и калом. Сохраняется правосторонний гемипарез. Пролежень в области большого вертела левой бедренной кости.

Рис. 10.1. КТ больного Р-ко до операции. Открытая внутренняя симметричная гидроцефалия

На КТ (см. рис. 10.1) — открытая внутренняя симметричная гидроцефалия. Выраженное расширение боковых, III желудочка и умеренное — IV желудочка. Перивентрикулярный отек передних рогов боковых желудочков. Резкое сужение субарахноидальных борозд, боковых и срединной щелей. Начальная деформация охватывающей и передней цистерн моста. Выбухание мягких тканей в костный дефект левой лобно-височной области, неуменьшающееся в полусидячем положении. Застойные диски зрительных нервов. Вентрикулоперитонеостомия справа произведена через 4 месяца после травмы. Через 1 неделю после операции понимает простые, а через 3 недели — почти все инструкции. Начал ходить. Восстановился контроль функций тазовых органов. На 15й день после операции — быстро истощается, по мере утомления испытывает трудности в подборе и проговаривании слов, в понимании заданий. Переспрашивает их, но не выполняет. Вместо этого говорит о фактах своей жизни. Будучи неспособным выполнить задание, замолкает, иногда становится растерянным. На 39-й день после операции может стоять, ходить. В задание включается не сразу. Начинает говорить на посторонние темы. Причиной пребывания в институте считает боли в спине. Ориентирован вместе и времени. Обращенную к нему речь понимает не сразу, после многократных повторений. Быстро истощается. По мере утомления ухудшается речь, учащаются искажения слов и трудности в их подборе. При одновременном (обеими руками) рисовании с закрытыми глазами левой рукой зеркально нарисовал круги и написал числа.

На полу левой ногой зеркально же «нарисовал» цифру 5, сам этого не заметив. Сохраняются заметные речевые нарушения. К концу осмотра появляются персеверации, забывает названия слов. Но при этом расслаблен, благодушен, несколько эйфоричен. Некритичен, считает, что мог бы «хоть сейчас» работать прорабом. Восстановилась ориентировка вместе и времени. Мог сам себя обслужить (побриться, умыться). Заметно меньшим стал правосторонний гемипарез.

При поликлиническом осмотре на 83-й день после шунтирующей операции больной узнал врача, имя и отчество считывает с нагрудной карточки на халате. Ориентирован в личной ситуации, в месте и времени. По просьбе врача перечислил некоторые подробности предыдущего осмотра. Спонтанно жалоб не предъявляет. При активных расспросах отмечает периодические головные боли, пошатывание при ходьбе, головокружение, слабость, утомляемость, глухоту и шум в правом ухе. Нормализовался аппетит, бывший повышенным после операции. Сообщает, что сам прокачивает помпу так, как «научил» нейрохирург (правильно называет его имя и отчество). Рассказ сопровождает демонстрацией своих действий по прокачиванию помпы.

Воспоминаний о бывшем состоянии нет. Знает о нем от родственников, помнит лишь о двух последних из четырех проведенных ему операций. О периоде до третьей операции не помнит ничего, частично вспоминает о некоторых случившихся после нее событиях В ответ на просьбу врача воспроизвести события последней недели перечисляет, чем занимался (помогал по дому — убирался, готовил еду, ходил вместе с женой на рынок). Жена отмечает улучшение запоминания текущих событий, обеспокоен своим состоянием, интересуется перспективой возвращения на работу, без прежнего благодушия.

0 Часто ошибается при оценке и воспроизведении временных интервалов. При воспроизведении интервала в 60 секунд останавливает секундомер через 145 секунд. О прошедшем времени больной может сказать, что «прошло всего полчаса».

Зрительный(?) гнозис в целом сохранен. Легко справляется с заданием на определение изображений, где наложены друг на друга очертания различных предметов. Выполнил задание, где на картинках не дорисованы предметы («У одного стола не хватает ножки и второго ящика»; «здесь человек копает чего-то лопатой, наверное, а у лопаты нет этой, ну как, деревяшки, что ли?». При подсказке первого слога «че» ответил: черенка, слово вылетело». «А вот девочка звонит, а у телефона нет провода». На провокационное» замечание врача, что «сейчас есть телефоны и без провода» ответил: «Да, но ведь этот телефон старый, провод должен быть»). Справился с заданием обобщение, где нарисованы «животные» и «транспорт». Не сразу выполнил задание по исключению лишнего из четырех предметов. Отмечается снижение уровня обобщения. Объединял: тарелку, чашку и будильник, исключив кружку и пояснив, что «из тарелки можно поесть, из чашки — попить, а по будильнику время узнать, а кружка зачем, она лишняя, чашка уже есть». Правильный ответ дал лишь после разъяснения врача, что «лишними» являются часы, а остальные предметы — «посуда».

Во время осмотра заметно оживился и с интересом выполнил последние задания. По мере общения учащаются трудности в подборе точного слова.

Здесь КТ больного Р-ко после операции. Регресс гидроцефалии, исчезновение перивентрикулярного отека

На КТ (см. рис. 10.2): порэнцефалическая киста в левой височной области. Значительно уменьшились в размерах боковые и III желудочки, но еще сохраняется умеренно выраженная гидроцефалия. Сдавлены конвекситальные субарахноидальные щели. Умеренно сдавлены цистерны основания мозга. По сравнению с предыдущим исследованием имеется значительная положительная динамика.

Обнаруживаются: легкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, справа несколько больше. Дискоординация в правой руке. Атаксия при ходьбе. Неустойчив в позе Ромберга. Острота зрения: OD=l_tO OS=Q,l — миопия. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Слева миопический конус. Артерии умеренно сужены. Вены умеренно полнокровны. В этом наблюдении открытая внутренняя симметричная гидроцефалия развилась в течение первого полугодия после тяжелой ЧМТ. Шунтирующая операция произведена через 4 месяца. Ее эффект довольно высок. Об этом свидетельствует в частности динамика психопатологической симптоматики.

До операции выступали грубые нарушения речи (сенсомоторная афазия), дезориентировка в месте и времени, неопрятность в постели мочой и калом. Они проявились посте прояснения сознания.

Вентрикулоперитонеостомия оказалась прогностически благоприятной. Но регресс психических нарушений в этом наблюдении начинает проявляться позже, чем в изложенных выше наблюдениях. Он заметен на 6-7-й день после операции. Таким образом, после шунтирующей операции восстановление психической деятельности у больного выражалось в: 1) заметном регрессе речевых нарушений; 2) восстановлении: а) близкого к адекватному отношения к выявленным дефектам (озабоченность, переживание дефекта); б) инициативы к действиям; 3) расширении эмоциональных реакций, они стали более адекватными, исчез оттенок эйфории, появился субдепрессивный фон настроения; 4) восстановлении памяти на текущие события. Но сохраняется полная амнезия на обстоятельства травмы и 2-месячный период до шунтирующей операции.

В целом психические нарушения остаются доминирующими в картине болезни, выражаются заметным интеллектуально-мнестическим снижением, легкими речевыми нарушениями и субдепрессивным фоном настроения.

10.2. Окклюзионная гидроцефалия неясного генеза, синдром неопухолевой внутричерепной гипертензии

Синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ) неопухолевого генеза развивается при воспалительных и гнойных процессах пазух носа и внутреннего уха, черепно-мозговой травме, как следствие базального арахноидита (после острых респираторных заболеваний), гормонального дисбаланса (после гинекологических операций), эндокринных нарушений. Реже этот синдром проявляется после приема антибиотиков или отравления (острого и хронического) химическими веществами.

Основные признаки: застойные диски зрительных нервов (с нарушением зритель- пых функций или без них), отсутствие фокальных неврологических симптомов (при наличии обусловленных внутричерепной гипертензией головных болей) и внутричерепного объемного образования, а также признаков расширения желудочков при компьютерной томографии. К снижению зрительных функций или даже слепоте приводит несвоевременность диагностики и лечения.

В работе Г.А. Габибова и соавт. (1994) проанализировано 85 наблюдений. ВЧГ предшествовали переохлаждение или острые респираторные заболевания, как правило, с гипертермией (28 больных), закрытая ЧМТ «с периодом благополучия» от 1 года до 6 лет (11 больных), У 2 больных установлено хроническое отравление (аммиаком — у 1 больного, парами ртути — у 1 больной), у 2 последствия ЧМТ, у 1 — осложнение операции по поводу кривошеи после перевязки югулярной вены, у 2 — артериосинусное соустье. Среди всех больных в 3 раза больше было женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Дисменорея в анамнезе была у 21 больной, в сочетании с ожирением — у 14, с опухолевыми образованиями щитовидной железы — у 7; более 4 медицинских абортов — у 29 женщин; туберкулез легких и гениталии—у 1 больной; 10 женщин страдали гипертонической болезнью от 5 до 18 лет, у 4 из них выявлен хронический пиелонефрит. 4 женщины и 1 мужчина перенесли заболевание среднего уха в зрелом возрасте.

На умеренную или интенсивную головную боль жаловались 92% больных. У 2 больных отмечались приступы судорог в руках, у 18 — двусторонний парез отводящих нервов. Другие жалобы — периодические затемнения зрения и снижение его остроты в период от 3 недель до 13 лет после выявления застойных явлений на глазном дне.

Резкое снижение остроты зрения выявлено у 29 больных, у 19 из них — светоощущение с одной стороны, у 10 — с двух сторон.

Отек дисков зрительных нервов резко выражен у 48 больных, умеренно — у 30, лишь легкие признаки стушеванности границ отмечены у 7 пациентов. Четкой зависимости снижения остроты зрения от выраженности отека не выявлено, лишь у 12 больных с выраженным отеком дисков была снижена острота зрения. Более значима связь снижения остроты зрения с длительностью застойных явлений на глазном дне.

При краниографии у 48 больных установлены признаки гипертензии в костях черепа и турецком седле. При КТ— сужение желудочковой системы у 16 больных; уменьшенные размеры субарахноидального пространства — у 27 больных; незначительное расширение базальных цистерн — у 9; понижение плотности в области турецкого седла — у 18 (это трактовалось как ликворная киста или пустое турецкое седло).

Одним из основных диагностических критериев авторы считают повышение ликворного давления: у 81 больного оно превышало 200 мм вод. ст. Чем выше было ликворное давление, тем выраженнее оказалось снижение остроты зрения.

Диагноз «окклюзионная гидроцефалия неясного генеза» формулируется обычно, если у больного имеются клинические признаки окклюзионной гидроцефалии, и данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии подтверждают ее наличие; при этом отсутствуют точно установленные причины ее возникновения.

Психопатологическая картина иллюстрируется следующими наблюдениями.

Наблюдение 1.

Больной Ш-в, 22 года, правша. Находился в НИИ нейрохирургии с 17.08 по 1.09.95 вторично; И/61855/95. Переведен из клинической больницы им. С.П. Боткина. Впервые в ИНХ находился в 1992 году. Известно, что 30.12.92 больному была сделана вен- трикулоперитонеостомия справа по поводу окклюзионной гидроцефалии. После выписки из института учился. Затем стал работать продавцом в палатке. В апреле 1995 года женился. Со слов жены, «не любил говорить о болезни»; она считала мужа практически здоровым, хотя при активных расспросах врача отмечает, что движения у него «были как бы неловкими». Состояние было удовлетворительным. В конце июля 1995 года — нарастающие головные боли с рвотой и «выключением сознания». Становился все более вялым, затем сонливым; была икота, и неопрятность в постели мочой. Был госпитализирован в больницу им. С.П. Боткина. Там состояние оценено как крайне тяжелое: кома 1-2, грубая стволовая симптоматика. 4.08.95 поставлен постоянный вентрикулярный дренаж в передний рог правого бокового желудочка. Ликвор выделялся «фонтаном» (анализ ЦСЖ: белок — 0,60, цитоз — 100/3, нейтрофилы — 50, лимфоциты —10). Состояние улучшилось. Появились элементы сознания, отмечено возбуждение.

Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 202122 23 24 25 26 27 28 Следующая