ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Особенности психопатологии черепно-мозговой травмы в детском и пожилом возрасте 2 страница

6.6.1. Фактор травмы и ситуация ее получения

Учет этих факторов имеет особое значение в условиях массового поражения населения при экологических и антропогенных катастрофах. Так, при землетрясении чаще всего отмечается удар, сдавление тела и головы человека падающими фрагментами строений, гипоксия; при взрывах — первичные повреждения от непосредственного воздействия ударной волны (нередко возникает закрытая ЧМТ в виде сотрясения и ушибов головного мозга, сочетающаяся с повреждениями спинного мозга, органов слуха (с разрывом барабанной перепонки), брюшной, грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи), вторичные повреждения в результате воздействия на человека осколков, летящих от разрушенных строений (возможны проникаю­щая ЧМТ, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела) и третичные повреждения тела и головы от удара предметами, отбрасываемыми ударной волной.

Прогностическое значение, естественно, имеет и длительность действия повреждающих факторов: затянутое — при землетрясениях (из-за невозможности быстром извлечения пострадавших из-под развалин) и сравнительно короткое — при взрывах.

Имеют значение масштабы и массовость поражения населения. При взрывах наибо­лее тяжелые повреждения получают люди, находившиеся на открытой местности, и менее опасные — лежавшие на земле. Травматическое поражение мозга пострадавших при взрыве характеризуется преобладанием относительно легкой травмы (сотрясете и ушибы мозга) и ее сочетанием с рвано-ушибленными ранами мягких частей тела а также кратковременностью потери сознания с последующим развитием страхов, астенических явлений, сумеречных состояний сознания, психомоторного возбуждения, депрессии и др.; положительным влиянием на состояние больных своевременно полученной информации о случившемся и о происходящем в данный момент.

Полное восстановление психической деятельности возможно даже после тяжелой ЧМТ, но после среднетяжелой и легкой травмы оно более вероятно. Приведем усред­ненные сроки восстановления психической деятельности больных в возрасте от 20 до 40 лет: 20-25 суток—при сотрясении мозга с утратой сознания на 1-10 минут; 30-35 суток — при среднетяжелом ушибе мозга с утратой сознания на период от нескольких минут до 2 часов; 30-300 суток—при тяжелой ЧМТ с утратой сознания на сроки от 3 часов до 15 суток. Переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние удлиняют период комы. При тяжелой ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями для прогноза имеют значение сроки удаления гематомы.

Психиатрический прогноз лучше при очаговом, хуже при диффузном повреждении мозга. После тяжелой ЧМТ с очаговым повреждением мозга к прежнему труду возвращается 21% больных. Наибольшую группу инвалидов, требующих постоянного ухода, среди переживших длительную кому составляют больные с диффузным аксональным поражением и тяжелой травмой с внутричерепными кровоизлияниями.

Грубые и трудновосстановимые психические нарушения наступают при поражении лобных долей полушарий мозга. Причем они наиболее выражены при поражении пра­вой лобной доли (Levin H.S. et al., 1987). Особенно неблагоприятными признаками являются благодушно-эйфорическое настроение с резким снижением критики, стереотипиями, а при поражении левой лобной доли — аспонтанность с отсутствием побужде­ний к какой-либо деятельности.

При сравнении сроков и качества восстановления психической деятельности при трех уровнях преимущественного поражения — корково-подкорковом, подкорковом и подкорково-диэнцефально-стволовом — выявляется учащение случаев хроническо-вегетативного статуса и снижение возможности достижения психической и социаль­ной адаптации от первого к третьему из перечисленных уровней (Зайцев О.С., 1993).

Полное восстановление психической деятельности достижимо после первичной травмы, особенно после травмы легкой и средней степени тяжести. Повторная травма проявляется обычно более грубыми нарушениями психики, неполной достижимостью преморбидных эмоционально-личностных особенностей больного.

Психическое восстановление зависит от глубины и длительности начального угнетения сознания. Приводим усредненные данные для больных в возрасте от 20 до 40 лет: оздоровление с восстановлением прежних эмоциональных и личностных особенностей отмечено у 35% больных без нарушений сознания; хорошее восстановление с астеническими явлениями — у 88% больных с угнетением сознания до умеренного оглушения, у 55% — до глубокого оглушения, у 49% — до сопора. Хорошее восстановление может быть и у перенесших кратковременную кому I (46%) и кому II (16%). Такое вос­становление недостижимо для больного, в первые минуты — часы после ЧМТ обнаруживавшего кому III.

Некоторые исследователи утверждают, что длительность комы не может служить прогностическим фактором (Neunzig H.R., Kunze К., 1987). Но с этим трудно согласиться. Уровень восстановления психической деятельности тем ниже, чем длительнее была кома. Имеет значение и динамика коматозного состояния. Еще в конце 40-х годов С. Шмарьян писал, что «...по динамике бессознательного состояния можно в известной мере ставить прогноз... тяжелая кома с бульбарной симптоматикой, то есть первично-стволовый тип расстройств сознания, всегда дает плохой прогноз. Другой прогноз дают бессознательные состояния при первично-корковых поражениях... кома, сопор сменяются оглушением с резкой заторможенностью, апатией, адинамией с глубокой дезориентировкой, расстройствами мышления и памяти». Это было полностью подтверждено в дальнейшем. Имеются наблюдения, что любые изменения состояния больного, даже находящегося в коме, в сторону проявлений активности являются прогностически благоприятными и, соответственно, долгое пребывание больных в одном и том же состоянии прогностически неблагоприятно.

Прогностически неблагоприятны любые последствия и осложнения травмы. Иногда возникновение того или иного осложнения возвращает больного на ранее пройденную стадию. Одним из последствий, резко ухудшающих прогноз, является посттравматическая гидроцефалия. При окклюзионной ее форме своевременное проведение операции по установлению шунтирующих систем способствует быстрому прояснению сознания.

6.6.2. Индивидуальные особенности больного

Среди них наиболее важны возраст, преморбидное психическое и соматическое здоровье и состояние больного в момент получения травмы. Прогностическая значимость большинства перечисленных признаков прямо или косвенно определяется функциональной асимметрией полушарий мозга. Поэтому предсказание в остром периоде травмы полноты и качества восстановления психической деятельности пострадавшего оказывается по существу прогнозированием того, достижимо ли в отдаленном периоде ЧМТ возвращение прежней степени выраженности и типа асимметрии мозга.

Варианты функциональной асимметрии мозга левшей определяют их отличия правшей. Отмечается большая частота ЧМТ у левшей по сравнению с правшами. Левши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшествий (Halpern D.F., Coren S.» 1988). Но вместе с тем у левшей наблюдается более благоприятное течение травмы (Народов А.А., 1990), более быстрое прохождение стадии восстановления психической деятельности после длительной комы, более тонкая дифференцировка психопатологической симптоматики (например, возникновение явлений дереализации и деперсонализации после длительной комы) и более высокое качество восстановления психической деятельности и социального статуса (Доброхотова Т.А. и соавт., 199:

Возраст больного, получившего травму, считается одним из самых важных прогностических критериев. Возможность полного выздоровления с восстановлением психической деятельности более вероятна в возрасте 20-30 лет и менее вероятна—до 10 и после 40 лет (Frowein R.A., 1979; Braakman R. et al., 1988). Среди переживших длительную кому не было больных в возрасте до 2 и старше 52 лет; психическое восстановление было наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет; наибольший удельный вес среди оставшихся в вегетативном статусе составляли больные от 2 до 14 лет (Зайцев О.С., 1 1993)

Преморбидные особенности личности больного также в той или иной степени предопределяют качество и полноту восстановления психической деятельности. Благоприятны полное преморбидное психическое и соматическое здоровье и такие черты, как разумно внимательное отношение к своему здоровью и владение приемами его регулирования. После получения травмы такие больные более строго соблюдают режим лечения и точно выполняют все рекомендации врачей. Напротив, восстановление психической деятельности достигается труднее у лиц, злоупотреблявших алкоголем и особенно у страдающих хроническим алкоголизмом. При алкогольном опьянении утрата сознания после травмы наступает даже при легком повреждении и может быть затянутой. В этих случаях формируются амнезии.

Что касается влияния психотических (галлюцинаторно-бредовых, депрессивных и др.) состояний, то здесь следует иметь в виду, что больные могут получить травму спасаясь от мнимых преследователей, либо при суицидальных попытках (могут, например, выброситься в окно с высокого этажа). Психопатологические проявления ЧМТ, полученной на фоне психического расстройства иного генеза, могут быть более выраженными.

Прогноз восстановления психической деятельности в значительной степени зависит и от осуществления лечебных и реабилитационных мер, изложенных в гл. 13.

Глава 7

Психопатология огнестрельных черепно-мозговых ранений

Зайцев О. С._________________________________________________

Представления о психопатологии огнестрельных черепно-мозговых ранений (ОЧМР) в нашей стране сложились на основании данных анализа психических нарушений вследст­вие подобных ранений, полученных в годы Великой Отечественной войны (Гуревич МО., ч: Чехович Л.Я., 1943; Шмарьян А.С., 1944; Рузер Е.И., 1944; Юдин Т.Н., 1945; Голо­го Р.Г., 1946; Герцберг М.О., 1949,1951; Лобова Л.П., 1949), После ее завершения публиковались отдельные статьи, посвященные психопатологии различных последствий ОЧМР, в частности абсцессов головного мозга (Блинков С.М, 1945, Лебединский МС, 1948), но, естественно, со временем публикации урежались и в 70-80-х годах поиски работ по этому вопросу в доступной русскоязычной литературе не увенчались успехом. Единичные публикации стали появляться с середины 90-х годов (Зайцев О.С, Ураков С.В., 1995).

В работах, отражающих военный опыт, отмечалось влияние внутриполушарной локализации повреждения на клиническую картину, однако практически не уделялось внимания стороне поражения мозга. Есть лишь единичные исследования (Лебединский М.С, 1948), в которых подчеркивалось, что правополушарное поражение (по сравнению с левополушарным) сопровождается более грубыми психическими нарушениями: анозогнозией, мнестическими расстройствами с псевдореминисценциями.

Современная проблема ОЧМР, их психопатологии, имеет свои особенности, отличающие их от аналогичных травм, имевших место в годы Великой Отечественной войны. Эти особенности обусловлены: 1) получением травмы вне боевой обстановки — дома, на работе, в общественных местах; 2) разнообразием современного огнестрельного оружия; 3) совершенствованием диагностических возможностей (прижизненная верификация особенностей поражения мозга) и оказания медицинской помощи. Поэтому целесообразно пересмотреть многие частные вопросы этой проблемы,

В современной европейской литературе подчеркивается, что высокий процент (до **%)ОЧМР среди мирного населения происходит в результате суицидов (Berg-Johnsen, •funsen J.G., 1997). Специальные исследования психических нарушений, их целостные оценки редки; чаще описываются отдельные нарушения, например, памяти и вербального обучения (Millis S.R., Ricker J.H., 1995) без указания на контекст, в котором они прояв­ляются. Широко обсуждается проблема эпилептических припадков после ОЧМР, структура, частота, сроки и факторы риска их появления (Meirowsky А.М., 1982; Weiss G.H. et 1983, 1986; Salazar А.М. et aL, 1985, 1995; Hughes J.R., 1986; Askenasy J.J.M., 1989). Частота возникновения эпилептического синдрома в течение 1 года ОЧМР составляет 32%; в течение 15 лет — 53% (Salazar А.М. et aL, 1985). В связи с этим обсуждаются в основном характеристики ОЧМР и их последствия, а также описываются хирургическое и профилактическое противосудорожное лечение. Преморбидные особенности больных изучаются редко. Исследователи зачастую ограничиваются констатацией отсутствия связи с преморбидным интеллектом, отягощенностью семейного анамнеза (Salazar А.М. et al., 1985). Нет данных о влиянии на структуру и частоту эпилептического синдрома после ОЧМР функциональной асимметрии мозга,

хотя при исследовании больных с эпилепсией и эпилептическим синдромом различного генеза обнаружен высокий процент левшей (Тетеркина Т.И. и соавт., 1993).

В институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко в настоящее время пересматрива­ются разработанные ранее принципы классификации ОЧМР; с этой целью сопоставля­ются результаты собственных наблюдений и данные мировой литературы (Шагинян ГХ. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., 1998), однако психопатологические параметры пока учи­тываются недостаточно.

В 2000 году опубликованы результаты специальных исследований эпилептического синдрома (Зайцев О.С., Потапов А.А. и соавт., 2000) и влияния стороны повреждения мозга при ОЧМР на психопатологическую симптоматику (Зайцев О.С., Шагинян Г J и соавт., 2000).

7.1. Особенности психопатологических синдромов при огнестрельных черепно-мозговых ранениях

Проанализирована психопатологическая картина ОЧМР у 67 больных, поступивших в Институт нейрохирургии в период с 1980 по 1998 год и выживших в сроки не ме­нее двух месяцев после ранения. Из них — 61 мужчина и 6 женщин в возрасте от 6 до 67 лет; средний возраст 30±3,1. По роду занятий среди пострадавших преобладали служащие в армии, милиции, охране (17 больных); меньше было занимающихся коммер­ческой деятельностью (12) и представителей криминального мира (9); остальные рабо­тали на производстве или в сфере обслуживания (14); учились (10) или не имели опре­деленных занятий (5).

Признаки левшества были явными и преобладали над характерными для правшей у 6 раненых, обнаруживались в меньшей степени у 13, остальные 48 были правшами.

Среди обстоятельств травмы на первом месте оказались вооруженные нападение совершенные в мирной обстановке (29 больных), более редкими были ранения в зоне вооруженных конфликтов (20), несчастные случаи (14), суициды (4).

В остром (до 3 недель) периоде ОЧМР поступило 36 больных, среди них преобладала больные в тяжелом состоянии, глубоком или умеренном оглушении. В промежуточном и отдаленном периодах поступило 43 больных (12 из них лечились в институте и в остром периоде); преобладали больные в удовлетворительном состоянии, ясном сознании.

По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения — 45 наблюдений; осколочных и минно-взрывных ранений было 18; других (дробовых, газовых, специальных) — 4. По виду раневого канала у большинства (47 больных) отмечены слепые ранения; у 14 — сквозные; у остальных 6 — касательные или рикошетирующие.

По локализации повреждения изолированное поражение правого полушария было у 27 больных; левого—у 19; и левого и правого—у 11; повреждение срединных структур мозга на фоне поражения полушарий — у 10. Анализ внутриполушарной локализации повреждений показал, что изолированное повреждение только одной какой-либо доли мозга было лишь у 20 больных, у остальных отмечалось повреждение нескольких долей. Чаще всего (по 10 наблюдений) имели место поражения лобных и лобно-теменных областей.

Инородные тела в полости черепа обнаружены у 52 больных (костные — у 24, металлические—у 9, и те и другие—у 19). Внутричерепные гематомы выявлены у 13 больных, гнойно-воспалительные осложнения развились у 32 больных.

Из последствий ОЧМР отмечены: костные дефекты у 52 больных, рубцово-атрофический процесс—у 33, оболочечно-мозговой рубец — у 27, ликворная фистула — у 8, гидроцефалия — у 5, пневмоцефалия — у 3.

Неврологические нарушения (двигательные, чувствительные, асимметрия рефлек­сов) имели место у 13 больных с поражением левой гемисферы, у 24 — правой и у 5 — левой и правой; отсутствовали — у 25 больных. Катамнез (от 1 до 5 лет) прослежен у 59 больных.

Во всех наблюдениях обнаружены разнообразные психические нарушения. Они условно объединены в 6 групп синдромов (табл. 7.1).

1. Синдромы нарушений сознания

Синдромы нарушений сознания были наиболее частыми у больных с ОЧМР. Длительность комы и периода нарушенного сознания различны (табл. 7.2)

О времени (после ОЧМР) начала угнетения сознания судили по данным медицин­ской документации, по сообщениям пострадавших и (или) очевидцев ситуации получения ОЧМР. Светлый промежуток установлен у 27 больных. В 6 наблюдениях утрата сознания наступала при транспортировке; в 5 — после первичной хирургической обра­ботки. В ряде наблюдений можно было проследить нарастание угнетения сознания от умеренного оглушения до комы.

Выделено 6 вариантов посткоматозной динамики состояния сознания:

1. Выход из комы у 2 больных выражался лишь в открывании глаз, относительной нормализации чередования сна и бодрствования; у одного из больных в течение двух лет после травмы восстановление так и не дошло до возможности словесного контакта, а другой умер от менингита через полгода после травмы. Такое отсутствие восстановления сознания позволило квалифицировать оба наблюдения как хронический вегетативный статус.

2. Критическое, быстрое (длительностью менее недели) восстановление сознания; отмечалось у 25 больных.

3. Постепенное (длительностью более недели) прояснение сознания в последовательности: кома — сопор — глубокое оглушение — умеренное оглушение — ясное сознание; отмечалось у 6 больных.

4. Смена угнетения сознания качественными его расстройствами — спутанностью сознания с выходом в ясное сознание; отмечалось у 16 больных. Эту смену можно было установить по появлению продуктивной симптоматики — возбуждения (дви­гательного, речедвигательного, психомоторного), галлюцинаторно-бредовых включений, конфабуляций и ложных узнаваний.

5. Обратная предыдущей последовательность — состояние спутанности сознания сменилась нарастающим его угнетением на фоне тяжелых инфекционных осложне­ний — у 2 больных, погибших через 2,5 и 3,5 месяца после травмы.

6. Смена спутанности сознания его помрачением — у 6 больных продуктивные расстройства стали преобладающими. Различение форм помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания) затруднялось малой дифференцированностью, неочерченностью продуктивных нарушений. Остановимся подробнее на наблюдениях с помрачением сознания.

В первом из них больной, судя по его высказываниям и поведению, вел себя так,

будто он находится не в лечебном учреждении, а в боевой обстановке—разговаривав

с товарищами, звал их, предупреждал об опасности. Другой, получивший травму в результате столкновения с милицией, считал, что вокруг него милиционеры, которые пытают его, фиксируют и записывают его высказывания; кричал, что он ничего не ска­жет; писк монитора принимал за звук взрывного устройства, с ужасом вскрикивал, что «сейчас бабахнет». Двое больных, получившие ОЧМР в результате криминального нападения, сообщали о своем страхе, что их убьют, видели в окружающих своих пре­следователей или наемных убийц. Два других заявляли, что принимают «сигналы из космоса»; один из них осенял врача крестным знамением, заявляя, что «изгоняет дьявола».

II. Синдромы, переходные между нарушенным и ясным сознанием

Представлены двумя синдромами — корсаковским и односторонней пространст­венной агнозией.

Корсаковский синдром (КС) очерчивался на фоне еще не ясного, но восстанавли­вающегося сознания. Типичный, близкий к классическому вариант КС установлен у 11 больных. У 7 других КС отличался особенностями, заставившими определить его как атипичный.

При первом варианте достаточно равномерно были выражены все компоненты синдрома: 1) фиксационная амнезия; 2) ретро-, кон- и антероградная амнезии; 3) дезориентировка в личной и окружающей ситуации, месте, времени; 4) нарушение восприятия пространства и времени; 5) конфабуляции; 6) эмоционально-личностные изменения — эйфория с анозогнозией.

Атипичный вариант характеризовался: 1) слабой выраженностью отдельных ком­понентов: отсутствовали спонтанные конфабуляции, выявляясь только при активном дополнительном расспросе, на фоне утомления; могло не быть полной некритичности, име­лись элементы осознавания дефектов, при отсутствии эйфории отмечался оттенок благополучия, на первом плане могли быть апатия или даже страдальческие переживания; наличием нехарактерных для типичного варианта признаков - аспонтанности, за­медленности всех психических процессов (3 наблюдения), невыраженных речевых расстройств (2 наблюдения), персекуторных бредовых идей (2 наблюдения).

По течению КС условно выделены: 1) транзиторный вариант, при котором синдром проходил менее чем за 1 месяц, — 13 больных; 2) затяжной, проявляющийся в сроки от 2 до 6 месяцев,— 2 больных; 3) хронический, длящийся более 6 месяцев, — 3 больных.

Односторонняя пространственная агнозия (ОПА) отмечена в 16 наблюдениях, в 10 из них она сочеталась с КС. Левосторонняя форма была у 15, а правосторонняя — у 1 больного.

У 9 из 16 больных с ОПА отмечены гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия, гемиакузия; у остальных 7 были представлены не все, а только 1-2 симптома из перечислен­иях: у 3 — гемипарез и гемигипестезия, у 3 — гемианопсия, у 1 — гемиакузия.

Развернутая форма ОПА установлена у 4 больных. В ней были представлены одно­сторонние: 1) нарушение всех видов восприятия, с невниманием, неузнаванием объектов, расположенных в игнорируемом пространстве; 2) неосознавание дефектов, отсутствие критики к нарушениям, проявляющимся в игнорируемой половине внешнего или телесного пространства; 3) дефекты деятельности и поведения, при которых боль­ные действовали, вели себя так, как будто существует только одна — неигнорируемая половина пространства.

Редуцированная ОПА квалифицирована у 12 больных (среди них пациент с правосто­ронней ОПА). При этой форме практически не проявлялись односторонние дефекты деятельности и поведения, а односторонние дефекты восприятия были представлены лишь в отношении какой-либо одной модальности: игнорирование лишь частей своего тела, конечностей—у 8 больных; внешних стимулов—у 4; зрительных—у 3 и слуховых—у 1.

Феномен отчуждения конечности (левой ноги) отмечен лишь у одного больного, который говорил, что «одолжил ее сестре... она ходит на ней».

Аллестезия выявлена у 2 больных. Выражалась в смещении воспринятых стимулов из левой половины телесного пространства в правую. При просьбе подвигать левой рукой, они двигали правой. Больной с правосторонней ОПА уверял, что у него «болит печень», и показывал на левую половину живота, хотя знал, что печень нахо­дится справа.

III. Интеллектуально-мнестическое снижение

Снижение памяти и интеллекта становилось очевидным по мере восстановления сознания у 53 больных. Можно было условно различить нарушения: 1) абстрактного познания (вербальной памяти, речи, мышления); 2) чувственного познания (образной памяти, восприятия пространства и времени).

При первых особо страдала вербальная (слухоречевая) память, было замедленным осмысление текущей ситуации. Больные забывали названия предметов, но были способ­ны описать их форму, цвет, назначение и т.д. Как правило, выявлялось осознание собст­венной беспомощности. Проявлялась даже эмоциональная реакция на эти нарушения. Больные могли применять приемы компенсации — записи в дневниках о необходимых действиях и т.д. '

При вторых грубее были выражены эмоционально-личностные изменения. Преоб­ладали благодушие вплоть до эйфории, снижение критики — до анозогнозии. Больные быстро забывали только что увиденное, услышанное, а также ощущения—осязатель­ные, вкусовые, обонятельные и т.д. Отсутствовала активная установка на восстановле­ние сниженных психических процессов.

Отнесение имеющихся у одного больного нарушений к одному из описанных вари антов было затруднительным, так как часто присутствовали признаки обоих вариая тов, поэтому анализировалась частота отдельных компонентов интеллектуально-мне- стического снижения.

Наличие нарушений памяти, не достигающих степени КС> установлено у 44 боль ных; элементы моторной, сенсорной, акустико-мнестической афазий — у 27; наруше­ние чувства времени, установленное при помощи оригинальной методики оценка и воспроизведения временных интервалов, — у 12; аспонтанность с выраженным снижением инициативы, произвольного начала поведения — у 38; заметное замедление психической деятельности—речи, мышления, движений—у 34; резкое снижение кри­тики — у 32.

Была нарушена память не только на текущие события, только что сообщенную информацию, но и на события, предшествовавшие или следующие за ОЧМР: ретрокон- и антероградная амнезии. Их протяженность была различной (табл. 7.3). Они частто оставались устойчивыми и после более или менее полного восстановления психической деятельности и социального статуса.

Из-за трудностей ретроспективного разграничения в таблице объединены такие виды амнезии как: 1) конградная—выпадение воспоминаний о событиях, происходив­ших в тот отрезок времени, когда больной находился в состоянии неясного — угнетен­ного, выключенного сознания, и 2) антероградная — отсутствие (исчезновение) воспо­минаний о событиях, происходивших после прояснения сознания. Эти виды амнезии оставались постоянными, не сокращаясь в дальнейшем.

Протяженность ретроградной амнезии — отсутствия воспоминаний о событиях, происходивших вокруг больного и с ним самим до ОЧМР, — приведена на момент по­следнего осмотра. Отрезок прошлого времени, охваченный ретроградной амнезией, уже резко сокращен по сравнению со временем первых ее проявлений в отдельных на­блюдениях значительно — от 10 лет до нескольких часов, непосредственно предшест­вовавших ОЧМР. Такая уже определившаяся в своих границах амнезия, как правило, оставалась в дальнейшем постоянной.