 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Особенности психопатологии черепно-мозговой травмы в детском и пожилом возрасте 8 страница
Зрачки одинаковой величины. Отдельные нистагмоидные толчки в обе стороны. Легкий тремор при выполнении координаторных проб. 7.08.95удален вентрикулярный дренаж, произведена ревизия шунтирующей системы со сменой помпы. Через 5 дней после этого состояние вновь ухудшилось. Переведен в НИИ нейрохирургии. При нейроофтальмологическом обследовании: глазные щели равны, корнеальные рефлексы удовлетворительны; нарушены сведение оси и зрачково-суживающая реакция; ограничен произвольный и рефлекторный взор вверх; ограничены движения обоих глаз кнаружи; в остальных направлениях — движения в полном объеме. Разностояние глазных яблок—правое выше. Острота зрения 0,7 (на оба глаза). При ориентировочном исследовании поля зрения нормальны. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, выраженного полнокровия вен нет. Заключение: симптомы со стороны ствола мозга — среднего мозга, заднего продольного пучка. При отоневрологическом обследовании: носовые ходы свободны; чувствительность в носу сохранена; запахи ощущает и идентифицирует с обеих сторон. Мягкое небо хорошо подвижно, глоточный рефлекс живой. Вкус сохранен. Слух сохранен. Промахивается обеими руками при координационных пробах. Резко ограничен рефлекторный взор вверх. При попытке взора вверх — конвергирующий спонтанный нистагм. Оптонистагм ослаблен во всех направлениях, временами — конвергирующий. Гиперрефлексия калорического нистагма с 2 сторон, монокулярность, тоничность. Выявлены стволовые нарушения уровня среднего мозга, гипертензионный синдром. КТ от 23.08.95: очагового накопления контраста нет; желудочки мозга резко расширены; шунт в правом боковом желудочке; воздух в левом боковом желудочке. КТ от 10.09.95: желудочки по размеру остались такими же, как при предыдущем исследовании; субарахноидальные щели более контрастны. МРТ от 12.09.95: на сериях аксиальных и сагиттальных томограмм III и боковые желудочки остаются широкими, несколько асимметричными; выявляется плоскостная хроническая субдуральная гематома в правой заднелобно-теменной области; конец шунта у медиальной стенки правого бокового желудочка; базальные и охватывающая цистерны прослеживаются; сильвиев водопровод не визуализируется в оральных отделах; VI желудочек обычной формы и размеров. Психическое состояние при поликлиническом осмотре 11.10.95. Привезен в поликлинику института сестрой и женой. Ранее осматривался психиатром две недели тому назад. При настоящем осмотре (по сравнению с предыдущим) больной представляется чуть менее замедленным; в начале беседы даже улыбается. Но сам по собственной инициативе не говорит, ничем не интересуется. Дезориентирован в месте: не знает, где он находится; но при напоминании врача говорит: «да, был здесь... 2 года тому назад». Никаких воспоминаний о его последнем пребывании в институте нет. Не знает времени года: «идет весна». Собственных ошибок не замечает, к ним и вообще к своему состоянию безразличен. Сам ни на что не жалуется. Периодически повторяет движение: правой рукой приподнимает на левой руке рукав свитера. Со слов сестры и жены, больного иногда удавалось включить в домашнюю работу (чистил картошку), прослушивание музыки. В момент осмотра крайне утомляем. Уже через несколько минут устал. Лицо стало безразличным, перестал улыбаться. Утомляемость еще более заметна при нейропсихологическом исследовании. Нейропсихологическое исследование (11.10.95): больной во время осмотра вял, сонлив, заторможен. Аспонтанен, инактивен. Эмоционально монотонен, лицо амимичное, глаза полуприкрыты, говорит неохотно, тихим голосом. Критика к своему состоянию снижена, жалоб практически не предъявляет. В месте ориентирован, частично ориентирован во времени (затрудняется в определении даты, текущее время определяет правильно, в оценке временных интервалов ошибается в сторону занижения — оценивает часовой интервал как 30 минут). Неполностью ориентирован в личной ситуации. В ситуации исследования не совсем адекватен: не держит дистанцию, нет адекватной направленности на выполнение заданий исследования, нет заинтересованности в результатах, отсутствует критика к допускаемым ошибкам, быстро истощается. На фоне истощения становится благодушным. По данным экспериментального исследования: • выраженные нарушения праксиса позы на левой руке, двусторонние нарушения динамического праксиса, больше на левой руке, снижение пространственного праксиса; первичные негрубые нарушения реципрокной координации рук с отставанием левой руки; • двустороннее снижение тактильного гнозиса; • снижение слухового гнозиса в виде переоценки простых единичных и серийных ритмов по слуховому образцу; • легкая фрагментарность зрительного восприятия, трудности идентификации пола и эмоционального выражения лиц персонажей сюжетных картин; • речь, письмо, чтение, счет достаточно сохранны; • выраженные нарушения зрительно-пространственных функций: нарушение самостоятельного рисунка, копирования, конструктивной деятельности, в которых необходимо отметить выраженную недостаточность структурно-топологического компонента и наличие перспективных искажений; • грубые комплексные нарушения памяти преимущественно в звене непосредственного воспроизведения в зрительной модальности, достигающие степени полного распада; смысловая организация материала незначительно облегчает его запоминание; со слов матери, есть трудности воспроизведения текущих событий; • выраженные нарушения мышления в виде трудностей осмысления сюжетных картин, смысловых отрывков, понимания переносного смысла пословиц; снижение уровня обобщения Таким образом, нейропсихологическое исследование выявляет грубые нарушения высших психических функций. На фоне общемозговых симптомов более грубо выступают признаки снижения функционального состояния правого полушария головного мозга. К медикаментозному лечению (циннаризин, антелепсин на ночь) добавлен амиридин по 1 таблетке утром и днем. Нейропсихологическое исследование 25.10.95: по сравнению с предыдущим исследованием больной активнее. Охотнее участвует в исследовании, не так быстро истощается. Лицо более живое, мимика более выразительная. Со слов родственников, стал менее сонливым и более активным дома, улучшилась память. Появились попытки правильного определения даты, больной правильно называет время года. В состоянии высших психических функций отмечается достаточно выраженная положительная динамика в виде регресса нарушений праксиса позы, улучшения пространственного праксиса, слухового и зрительного (в частности лицевого) гнозиса. Несколько уменьшилась выраженность расстройств слухоречевой памяти, в то время как нарушения зрительной памяти остаются на прежнем уровне. Более адекватной стала трактовка сюжетных картин и смысловых отрывков. Увеличение работоспособности больного позволило провести тест дихотического прослушивания, который обнаружил выраженную тенденцию к игнорированию слов, предъявляемых на левое ухо: Кпу +71. В середине ноября 1995 года от больного ушла жена. Со слов сестры и матери, он «сильно переживал». Стал абсолютно безразличным, большую часть времени лежал в постели. Потом состояние ухудшилось еще больше. Спал целыми днями. Много ел. После еды вновь ложился. Эпизодически, сидя в постели, при матери или сестре, не стесняясь, занимался мастурбацией. К медикаментозному лечению добавлен ороцетам по 5 мл внутримышечно утром и днем. К концу курса родственники заметили улучшение состояния. Больной стал вставать утром. Иногда даже ходил вместе с матерью в палатку и торговал. Товары и деньги не путал, не ошибался в счете. Но все же оставались снижение инициативы, замедленность в движениях, невыразительность мимики. Нейропсихологическое исследование 6.12.95: по сравнению с предыдущим исследованием стал более контактным, эмоционально адекватным. Правильно называет дату,текущее время, несколько ошибается в оценке временного интервала. По данным экспериментального исследования можно отметить незначительные положительные изменения в состоянии высших психических функций в виде улучшения динамического праксиса и реципрокной координации рук, самостоятельного рисунка; менее выражено снижение уровня обобщения. При этом усилилась тенденция к игнорированию левого уха (Кпу возрос до+89). Нейропсихологическое исследование 20.12.95: Больной стал более заторможенным, вялым, аспонтанным, инактивным. Наросла истощаемость, снизился мотивационный компонент психической деятельности. По сравнению с предыдущим исследованием несколько усилились мнестические нарушения, в частности в звене отсроченного воспроизведения вербального материала. Остается игнорирование левого уха Кпу +83. При осмотре 21.02.96 больной значительно живее, активнее. Стал более общительным, охотно вступает в контакт, более оживленно ведет беседу, дает более развернутые ответы вместо обычно односложных, комментирует высказывания матери, пришедшей вместе с ним на обследование. Ведет себя адекватнее в ситуации исследования, хотя по-прежнему не соблюдает дистанцию и не всегда адекватно реагирует, но проявляет больше интереса к исследованию и его результатам. Заметно менее истощаем. Со слов матери, стал гораздо активнее, меньше спит, встает в 8-9 часов утра (раньше спал до 2-3 часов дня), не спит днем, делает попытки возвратиться к прежней деятельности, стал выигрывать у брата в шахматы. Данные объективного исследования приближаются к уровню, достигнутому 25.10.95, что говорит о некоторых колебаниях в состоянии больного. В данном наблюдении окклюзионная гидроцефалия неясного генеза проявилась быстрым (в течение 1 месяца) нарастанием астенического синдрома на фоне внутричерепной гипертензии с последующим угнетением сознания до глубокой комы с грубой стволовой симптоматикой. После установки наружного вентрикулярного дренажа больной вышел из комы, начал выполнять инструкции, затем появилось двигательное возбуждение, а после обеспечения оттока ликвора по шунтирующей системе наблюдалась дальнейшая редукция психопатологической симптоматики; на первый план вышли грубые астенические симптомы (быстрая истощаемость, вялость, сонливость), эмоциональные (бедность и монотонность эмоций) и мнестические нарушения с дезориентировкой в месте и времени, аспонтанностью и анозогнозией. В результате направленной нейрометаболической терапии (амиридин, ороцетам) были достигнуты общая активизация больного, постепенное восстановление мнестических процессов и ориентировки, но продолжали отмечаться бедность эмоций, снижение инициативы, астенический синдром; по данным нейропсихологического исследования, оставались выраженными нарушения высших психических функций. Отмечались колебания состояния больного при общем медленном постепенном восстановлении. Следующее наблюдение в целом сходно с вышеописанным, но отличается тем, что развитию гидроцефалии предшествовал эпилептический синдром. Шунтирующие операции приносили незначительный нестойкий эффект, и только эндоскопическая перфорация дна III желудочка (хирург Меликян А.Г.) позволила добиться значительного улучшения психического состояния больной. Наблюдение 2. Больная Ч-ва, 32 года, в НИИ нейрохирургии поступила в декабре 1995 года; И/б2748/96. Замужем с 1981. Долго (в течение 5 лет) не было беременности. Затем родила мальчика. Когда ему было 3,5 года, случайно у горячей плиты обожгли ребенка, и он умер через месяц. Живет с мужем недалеко от своих родителей. Работает в колхозе экономистом, кадровиком. По характеру добрая, трудолюбивая, не очень общительная (скорее — скрытная), ответственная Ее домашнее хозяйство всегда было образцовым. Со слов матери, в течение последних двух лет у больной повторялись приступы. Мать их описывает очень плохо: головокружения, становилась бледной, «теряла память», были как будто «судороги и пена изо рта». Такие состояния повторялись несколько раз. Но больная «всегда очень терпеливая», продолжала работать и к врачам не обращалась до августа 1995 года, когда появились головные боли, потом онемение в области верхней губы и носогубной складки. Жаловалась на головокружения, дурноту. Когда опускала, а затем поднимала голову, эти явления усиливались, возникал еще шум в голове. С того времени (с августа) находилась на больничном листе. В сентябре обследовалась в поликлинике НИИ нейрохирургии. Установлены застойные диски зрительных нервов. Желудочки мозга не смещены, гидроцефально расширены, дно III желудочка пролабирует в полость турецкого седла. IV желудочек — небольших размеров. Установлен диагноз: окклюзионная гидроцефалия. С 22.11.95 по 6.12.95 находилась в НИИ нейрохирургии. Произведена вентрикулоперитонеостомия справа. До поступления в институт больная волновалась, ее поведение и переживания были адекватными. Выписалась с улучшением состояния. Оно выражалось в уменьшении головных болей, регрессе застоя на глазном дне. Резкое ухудшение состояния наступило 21 января 1996 года. Появились резкие головные боли, обильная рвота, после которой из носа стала выделяться желтая жидкость. Стала сонливой. Быстро засыпала. Иногда жаловалась, что «ломит виски», потирала их рукой. Со слов матери, «теряла память». Стала неопрятной в постели мочой и калом. Ревизия шунтирующей системы 1.02.96. Через две недели после операции: больная лежит полубоком, издает протяжный звук. Со слов матери, она разволновалась перед мочеиспусканием и после этого стала издавать этот звук. В момент осмотра выполняет инструкции: поднять руку, согнуть ногу. Смотрит на врача, следит за ним. Руками совершает очень мало движений. Они крайне замедлены. Проходит несколько минут, пока больная высвобождает руку из-под одеяла и пожимает руку врача. Лицо амимично. 19.02.96 — ревизия шунтирующей системы. Через неделю после операции, со слов матери, больная становится беспокойной перед мочеиспусканием. Ночью сама поворачивается, мычит, после того как помочится в постели. При осмотре: имеются очень слабые и непостоянные проявления активности; иногда, если правую руку положить неудобно, больная начинает медленно двигать ею и ладонь кладет на грудь; питается в основном через зонд, но иногда самостоятельно глотает пищу (как только пища попадает в рот, начинает мычать и одновременно делает несколько глотательных движений). При осмотре: лежит с полуоткрытыми глазами. Взгляд бессмысленный, обращен вперед. Никаких реакций на вопросы врачей, похлопывания нет. 5.03.96 осуществлена эндоскопическая перфорация дна III желудочка. 13.03.96 удалена шунтирующая система. Начиная с 25.03.96 появляются слабые признаки активности. Со слов матери, больная выполняет некоторые инструкции (поднимает руку), но редко; несколько раз произнесла: «мама». Остается в постели неподвижной, неопрятной мочой. В течение нескольких последних дней перед мочеиспусканием стала издавать стон. 4.04.96 — при психиатрическом осмотре больная лежит на спине, руки на груди. Глаза открыты. Смотрит на мать и мужа, стоящих у ее ног. За время осмотра создалось впечатление, что больная практически не мигает. Лицо маскообразное, сальное, бледное, амимичное. Со слов матери, вчера больная отвечала на многие ее вопросы. По ее просьбе назвала первый месяц года и дни рождения родственников в этом месяце, второй месяц года и дни рождения родственников и т.д. Говорила достаточно громко. Быстро устала и, сказав «хватит», замолчала. Во время осмотра: в ответ на приветствие врача произнесла одними губами (не в голос): «здравствуйте». Правильно назвала возраст свой и мужа. По просьбе врача подняла обе руки и скрестила пальцы. Это движение, как и все другие, выполняла очень медленно. Спонтанных движений не совершает. На этом фоне (амимия лица, акинезия) отмечается быстрая фиксация взора, перевод взора с одного человека на другого, слежение за движениями врача, наиболее часто к ней обращающегося. Есть различия в выполнении разных инструкций. Неспособна открыть рот, высунуть язык, улыбнуться, нахмуриться. При пассивном открывании рта умеренный тризм. 16.04.96 Со времени последнего осмотра (4.04.96) больная стала отвечать на вопросы как отдельными словами, так и простыми фразами достаточно громким голосом. В течение дня ее вывозят из палаты на сидячей каталке в коридор, к телевизору. Вечерами иногда плачет. По-прежнему нет никакой спонтанной активности: не меняет положения тела в кровати; крайне редко по собственной инициативе обращается к родственникам. При осмотре: больная сидит в кресле-каталке. Выражение лица безразличное, практически неменяющееся на протяжении беседы (лишь один раз была попытка улыбнуться). На вопросы отвечает медленно монотонным голосом, иногда после длительных пауз. Знает, что находится «в институте, где оперируют... около 2 недель» (на самом деле 3,5 месяца). Текущую дату определяет как «март 1995 года», хотя правильно называет свой возраст. Знает по имени и отчеству и узнает лечащего врача, заведующего отделением. Но в описании внешности затрудняется. Собеседника, с которым встречалась неделю назад, не узнает, говорит, что видит впервые. На вопрос, чем занималась вчера, больная говорит, что «ходила по улице около института» (самостоятельно не ходит). При просьбе продемонстрировать, как она ходит, говорит: «Сегодня не могу... вчера могла». С замечаниями врача об ошибках соглашается. В постели опрятна; сообщает родственникам о предстоящем мочеиспускании. Не может воспроизвести несколько раз повторенную врачом за время беседы текущую дату, не помнит даже о просьбах запомнить ее. Нет собственных воспоминаний о последних 4 месяцах. Воспоминания о событиях предшествующего года носят фрагментарный характер. При осмотре через 30 минут: лежит в постели. Помнит, что встречались сегодня. О чем говорили, сказать не может. На вопросы отвечает еще более медленно, увеличились паузы между вопросами и ответами. Текущий час определяет с ошибкой на 1-1,5 часа. Текущие год и месяц называет правильно. В приведенном наблюдении клиническим проявлениям окклюзионной гидроцефалии неясного генеза (нарастающий синдром внутричерепной гипертензии, вегетативные нарушения) предшествовал эпилептический синдром. После шунтирующей операции состояние больной несколько улучшилось, однако вскоре усилилась головная боль, которая сопровождалась рвотой, ликвореей, затем наступило угнетение сознания до уровня глубокого оглушения. После ревизии шунтирующей системы состояние больной характеризовалось отсутствием спонтанных движений и высказываний при возможности некоторых движений в ответ на просьбу врача, резким замедлением подсказанных врачом движений, отсутствием речи. В целом состояние было близким к акинетическому мутизму. Отличаюсь от него только выполнением некоторых инструкций. После эндоскопической перфорации дна III желудочка, проведенной в связи с неэффективностью установленной шунтирующей системы, расширился контакт — появилась речь, больная стала выполнять все более сложные инструкции. К третьей неделе после операции на фоне продолжающейся реинтеграции сознания отмечены: грубая аспонтанность, замедленность всех психических процессов, неточность ориентировки во времени, снижение памяти на текущие события; конфабуляторные высказывания, некритичность, затруднение концентрации внимания; истощаемость, конградная амнезия на период около 4 последних месяцев. 10.3. Особенности гидроцефалии у детей (Стасевич Е.М.) Ведущим в клинической картине гидроцефалии у детей является нарушение психомоторного развития. Степень психических нарушений во многом зависит от выраженности гидроцефалии и сроков ее появления. У детей раннего возраста наблюдаются увеличение окружности головы, увеличение и выбухание родничков, деформация черепа с выступающими лобными и теменными буграми, расширение подкожной венозной сети в лобно-височной области, возможно расхождение швов черепа. Больные дети часто беспокойны, плохо прибавляют в весе. Может наблюдаться тремор рук, ног, подбородка. Ребенок позже начинает удерживать головку, не реагирует на игрушки, не улыбается и не гулит, позже начинает сидеть, ходить и говорить. В дошкольном возрасте такие дети испытывают сложности с воспроизведением услышанных рассказов, с трудом усваивают правила новых (особенно развивающих) игр, они менее любопытны. Отмечается повышенная зависимость от старших, дети часто обращаются к ним за помощью, производя впечатление открытых, доброжелательных и ласковых. При развитии гидроцефалии в школьном возрасте больные испытывают трудности в обучении, больше времени уделяют подготовке к урокам, быстро утомляются, однако даже после отдыха вскоре устают снова, перестают интересоваться учебой, окружающим, не помогают дома по хозяйству из-за нарастающей утомляемости, вялости и сонливости. Наряду с общим отставанием в психомоторном развитии могут быть хорошо развитыми некоторые психические процессы: хорошая механическая память, способность к счетным операциям, музыкальный слух. При этом отдельные дети добиваются хороших результатов в арифметике, занятиях музыкой, рисованием. При несвоевременной диагностике гидроцефалии нарастают интеллектуальные (расстройства внимания, мышления, памяти), личностные (бедность эмоциональных проявлений, аспонтанность, анозогнозия) и астенические нарушения. Неврологические расстройства при гидроцефалии проявляются парезами, параличами, повышением сухожильных рефлексов, нарушением статики и координации. Кроме того, выявляются глазодвигательные нарушения: нистагм, косоглазие, неравномерное стояние глазных яблок при взоре вверх. На глазном дне определяются застойные диски зрительных нервов. Реже наблюдается поражение слуха. Для окклюзионнов гидроцефалии типичны пароксизмальные кризы с приступами сильнейшей головной боли, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой и вегетативными нарушениями (бледность кожных покровов, брадикардия). Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Б-ва, 11 лет, учащаяся 5 класса, жительница Ингушетии. Поступила в НИИ нейрохирургии 06.05.02 с диагнозом: окклюзионная гидроцефалия; № И/61363/02. Ребенок от третьей беременности, которая протекала с токсикозом (тошнота, рвота, отеки), угрозой прерывания. Роды — преждевременные; через естественные родовые пути, затяжные, с длинным безводным промежутком. Окружность головы при рождении 35 см. С рождения наблюдается у невролога. Диагноз: гипертензионно-гидроцефальный синдром (увеличенные размеры головы, постоянный плач, беспокойство, судорожный синдром — гипертонус в ответ на повышение температуры тела, сниженный аппетит). С младенчества — отставание в психомоторном развитии: не гулила, не реагировала на игрушки, голос матери; стала удерживать голову с 6 месяцев (норма — с 1 месяца), переворачиваться—с 9 месяцев (норма — с 3 месяцев), сидеть — после года (норма — с б месяцев), ходить и говорить — после б лет (норма — с 12 месяцев). В возрасте 2 лет — ЧМТ с потерей сознания и последующим лечением по месту жительства. Периодически получала курсы дегидратационной и ноотропной терапии. Однако состояние постепенно ухудшалось: нарастала утомляемость, головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, стал более развернутым судорожный синдром, снизились зрение и слух, появилась постоянная сонливость. В школе занималась в классе коррекции, но в последнее время перестала усваивать даже простейший материал. Самообслуживание на минимальном уровне: сама ест, пьет, пользуется ложкой и вилкой, умывается, принимает душ (под присмотром), одевается (кроме обуви). По хозяйству не помогает; круг общения ограничен родственниками и детьми более младшего возраста. Играет с куклами, мягкими игрушками, гуляет во дворе. По характеру добрая, ласковая, молчаливая. При поступлении в институт жалобы (со слов матери) на постоянную головную боль, усиливающуюся при нагрузках (даже минимальных), тошноту, рвоту, судорожные припадки с клоническим и тоническим компонентами длительностью до минуты, часто- той2раза в месяц, снижение зрения, больше на левый глаз, слуха, больше на левое ухо, повышенную утомляемость, вялость, сонливость и снижение аппетита. При осмотре — девочка заторможена, лицо маскообразное. Во время беседы практически все время молчит, изредка дает односложные ответы то на русском, то на родном языке, в основном «За», «нет», или кивает головой; между вопросом и ответом — длительные паузы. Многие вопросы оставляет без внимания, никак не реагируя на обращенную к ней речь. С подсказками называет год, месяц. Во время осмотра проведено тестирование. Большинство заданий выполняет правильно после длительных пауз, предварительных пояснений и многократных повторов инструкций (иногда с пояснениями матери на родном языке), некоторые—не понимает. Во время тестирования жалуется на головную боль. Нет заинтересованности в хороших результатах. Быстро утомляется. По данным экспериментального обследования отмечаются грубые нарушения когнитивных функций (баллы за выполнение отдельных тестов: внимание — 0, память — 4, мышление — 5). В тесте оценки и воспроизведения временных интервалов допустила 93,75% ошибок, создается впечатление, что не знает, что такое минута, секунда. При дихотическом прослушивании: Кпу -22,2, Кпрод 11,3, Кэф 71,4. 07.05.02 Проведена эндоскопическая перфорация дна IIIжелудочка. 14.05.02 (7-й день после операции): самостоятельно (с небольшой помощью матери) рассказывает о периодически возникавшей головной боли в первые три дня после операции, чаще утром, однократной тошноте и рвоте (на момент осмотра головная боль не беспокоит). Отмечает улучшение зрения и слуха. Контакт расширился, достаточно быстро дает односложные ответы, соответствующие смыслу заданного вопроса, иногда молчит, на уточняющие вопросы не отвечает (создается впечатление, что девочка понимает смысл заданного вопроса, однако, стесняясь, замыкается в себе). Правильно называет больницу, в которой находится; с подсказками — год; путается в определении времени года. Называет фамилию, имя, отчество лечащего врача. Инструкции выполняет правильно, быстро, иногда с предварительными пояснениями. Эмоциональные реакции несколько обеднены, но может улыбнуться на шутку врача. Заинтересованности в беседе не проявляет. Со слов матери, в отделении достаточно активна, играет с детьми, с игрушками, смотрит телевизор. Результаты тестирования: внимание — б, память — 16, мышление — 5. Процент ошибок в тесте оценки и воспроизведения временных интервалов равен 56,25%. При дихотическом прослушивании: Кпу +9,1, Кпрод 13,8, Кэф 76,0. В приведенном наблюдении гидроцефалия проявилась грубым отставанием в психомоторном развитии, эпилептическим синдромом. В результате эндоскопической операции состояние ребенка значительно улучшилось: купировались головная боль, тошнота и рвота, улучшились зрение и слух, расширился контакт, стала активнее. Динамика проявилась и в результатах тестирования: возросли показатели внимания и памяти, значительно снизился процент ошибок оценки и воспроизведения временных интервалов, стал положительным коэффициент правого уха, увеличились коэффициенты продуктивности и эффективности. Эти положительные изменения, отмеченные уже через неделю после операции, позволяют надеяться на сокращение отставания девочки в психомоторном развитии. Однако полностью его ликвидировать вряд ли удастся в связи с поздними диагностикой и оперативным вмешательством по поводу гидроцефалии, в результате чего психическое развитие больной долгое время проходило в неблагоприятных условиях внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. Глава 11 Паркинсонизм Доброхотова Г.А., Засорина МА Дж. Паркинсон в 1817 году написал свое знаменитое «Эссе о дрожательном параличе». Основными проявлениями болезни автор считал дрожание и слабость. «Существуют легенды о наличии этой болезни у самого Паркинсона и облегчении ее течения посте возникшего у него центрального гемипареза» (Голубев ВЛ. и соавт., 1999). Шарко (1880) предложил назвать это заболевание болезнью Паркинсона. В начале XX века Бриссо (1909) ввел термин «паркинсонизм», или «синдром паркинсонизма». Эти три термина прочно вошли в литературу. Встречается с частотой 1:1000, а у пожилых — 2:1000 (Peterson G.M. et al., 1988). Носит прогредиентный характер. Различают следующие стадии заболевания: 1) начальных проявлений в одной конечности; 2) гемипаркинсонизма, когда начальные проявления возможны уже и на противоположной конечности; 3) двустороннего поражения с выраженной картиной; 4) практически полной обездвиженности (Кандель Э.И., 1965). Кроме того, выделены группы этой патологии: I) болезнь Паркинсона; 2) симптоматический паркинсонизм: токсический — обратимый и необратимый — нейролептический (Флейс Э.П., 1970; Friedman A. et al., 1988); 3) «паркинсонизм плюс» —группа дегенеративных заболеваний (наследственных и спорадических), в клинической картине которых встречается паркинсонизм (Голубев ВЛ. и соавт., 1999). Поскольку паркинсонизм возникает при многих заболеваниях, и его клиническая картина во всех случаях схожа, принято считать, что его развитие связано с повреждением одних и тех же структур — дегенерацией нейронов ядерных образований экстрапирамидной системы. Главной в клинической картине считается триада: тремор, мышечная ригидность, акинезия. Тремор как первый симптом заболевания наблюдается у 50-56% больных; проявляется на одной стороне дистальной части конечности, чаще руки. Различают; 1) тремор покоя; 2) постуральный тремор (дрожание появляется в положении сидя, стоя и усиливается при произвольных движениях); 3) тремор действия (возникает при произвольном движении); 4) интенционный тремор (возникает при целенаправленном движении, усиливаясь по мере приближения к цели). У 30-35% больных первым симптомом является ригидность, которая проявляется сопротивлением пассивным движениям в крупных суставах. Мышечный тонус изменен по типу восковой ригидности или «зубчатого колеса». |
