 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| ПОДБОР СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ РЕЧЕВОЙАУДИОМЕТРИИ
Аудиометрическое исследование, как правило, начинается с составления тональной аудиограммы воздушной и костной проводимости отдельно для каждого уха. Затем для одного и другого уха с использованием наушников снимается речевая аудиограмма, на основании которой определяют индивидуальную потерю слуха в децибелах и снижение порога различения в процентах. Эти первые шаги позволяют составить точную картину вида и степени расстройства слуха. Сразу же выясняется, необходим ли в данном случае СА для одного уха или для обоих и т.д. По сравнению с практиковавшимся прежде подбором СА «методом проб и ошибок» построение речевой аудиограммы является значительным прогрессом. Врач получает надежные данные измерения функционального состояния органов слуха, что — при нежелании человека с ухудшающимся слухом пользоваться СА — убеждает в необходимости этого не только его самого, но и его родственников, которым приходится нести издержки в связи с приобретением аппарата. На втором этапе исследования используются уже не наушники для контроля каждого уха в отдельности, а громкоговоритель в свободном звуковом поле. Теперь необходимо выяснить, удовлетворительно ли СА усиливает речь нормальной громкости на расстоянии 1 м. Процесс измерения повторяют при пониженном уровне звука речевого аудиометра, так как аппарат усиливает речь на определенную величину в децибелах. С метрологической точки зрения здесь представляет интерес степень усиления СА. При построении речевой аудиограммы измерения проводятся в определенном порядке. Восприятием чисел, произнесенных по возможности тихим голосом, устанавливают порог различения и определяют момент понимания 50 % предъявленного материала. Эта процедура сходна с тональной аудиометрией. Разница состоит в том, что вместо чистых тонов здесь используются числа. Затем измеряется степень слухового восприятия односложных слов, которые произносятся с комфортной для слабослышащего человека громкостью. По максимальному значению кривой слухового восприятия находят значение (минимальное) порога различения. Для выяснения вопроса о том, какие свойства передачи, обеспечиваемые СА, оптимально улучшают слуховое восприятие, необходимы дополнительные исследования. Рассмотрим всю процедуру проведения речевой аудиометрии более подробно. Обследование начинается с определения потери слуха. Сначала числовой тест произносят настолько громко, насколько это позволяет испытуемому в наушниках безошибочно повторить все 10 чисел. Таким образом ему дается возможность привыкнуть к процессу измерения. Он учится распознавать паузы, во время которых следует повторить услышанное, концентрируется на ритме и последовательности предъявленного материала, т.е. на ожидании следующего числа. Ниже приводится числовой тест Хоршака, состоящий из четырнадцати групп чисел, по 10 чисел в каждой. Числовой тест Хоршака
На рисунке 57 дан пример речевой аудиограммы, построенной на основе показателей восприятия числового теста. Верхняя линия обозначает уровень 100 %-ной разборчиво ости речи, а нижняя — уровень громкости предъявляемых звуков в децибелах. Кривые А и Б являются образцами слухового восприятия соответственно чисел и однослоясных слов при нормальном ; слухе. Кривая В характеризует картину восприятия я числового теста данного пациента, Который достигает 100 %-ногго различения при уровне усиления до §0 дБ; кривая Г свидетельствует о снижении порога разборчивости при дальнейшем увеличении усиления. В последующем громкость произнесения теста уменьшают большими ступенями, пока не определится наименьшая громкость, при которой испытуемый еще способен безошибочно повторить все числа. Затем, снижая громкость малыми ступенями, например всякий раз на 5 дБ, находят уровень, при котором испытуемый правильно повторяет 5о% Чисел. Можно также три максимальной громкости добить 1оо%-ного правильного Повторения, а при минимальной — вь1явить полное отсутствие слухового восприятия, т.е. создать св0его рода «Вилку», после чего малыми ступенями — по 5 дБ — прети к Искомому 50 %-ному значению. Процент повторенных испытуемым Чисел наносится на диаграмму при установленном на аудиометре значении в децибелах Не следует предлагать испытуемому различать последовательно предъявляемые Числа произнесенные с очень большой разницей в громкости, так как из-за высокой первоначальной громкости контрольных Слов ему потребуется некоторое время, чтобы привыкнуть к меньшей громкости. Правильно повторенные числа подчеркиваются в формуляре протокола, повторенные неправильно зачеркиваются. Делать это следует незаметно для испытуемого. Для многих людей трудно и непривычно повторять тихо произнесенные слова, некоторые чувствуют неуверенность, сомневаются в правильном понимании и пытаются избежать ошибок. Им нужно посоветовать хотя бы угадывать услышанные числа. Других же, кто старается во что бы то ни стало угадывать произнесенное, необходимо предостеречь, чтобы они слушали внимательно и повторяли только то, что действительно услышали. Для диагностики важно определение снижения порога различения. Поскольку в повседневной жизни человеку приходится воспринимать в основном речевой материал, а односложные слова понять значительно труднее, чем числа, сначала следует предложить испытуемому для привыкания группу слов, не анализируя полученный результат. Исследование начинается с группы слов при уровне звука, на 40 дБ превышающем уровень, при котором испытуемый правильно понял 50 % чисел (кривая Г). При таком подходе часто уже на первой группе слов достигается оптимальное понимание, т.е. выявляется незначительное снижение порога различения. Однако для точного определения степени слухового восприятия интерес представляет не единичное измерение — необходимо установить способность понимания речи при различной громкости и нанести полученные результаты в виде кривой на речевую аудиограмму. Затем по максимальному значению определяют порог различения, а форма кривой показывает, способен ли испытуемый правильно понимать речь не только нормальной громкости, но и очень громкую (в дальнейшем усиливаемую СА). Для лучшего понимания процедуры обследования и оценки изучаемых параметров рассмотрим три конкретных примера. Первый пример У пациента двустороннее нарушение звукопроводимости, типичное для отосклероза или хронического воспаления среднего уха с остаточными рубцами. Тональная аудиограмма показывает нормальную пороговую кривую костной проводимости для правого и левого уха, а для воздушной проводимости — потерю слуха для правого уха 50 дБ и для левого при низких частотах около 50 дБ, при высоких около 60 дБ. Разговорную речь пациент понимает на расстоянии около 1 м, шепот не воспринимает совсем. На правом, несколько лучше слышащем ухе производятся следующие речевые аудиометрические измерения с помощью наушников аудиометра. А. Определение потери слуха в тесте многосложными числами 1. Уровень звука речи устанавливается на 80 дБ, числа произносятся через правый наушник. Испытуемый правильно понимает 2. Усиление снижается до 70 дБ. Одно из чисел испытуемый повторяет неправильно (зачеркивается в протоколе). Результат: 90 % воспринято правильно. 3. Уровню усиления в 65 дБ соответствует искомое значение 50 %-ного восприятия (правильно повторена половина чисел). 4. При уровне звука 60 дБ испытуемый не может повторить ни одного из чисел — 0 %. Вывод: потеря слуха на правое ухо соответствует 65 дБ. Такие же измерения с соответствующими значениями следует провести для левого уха. Б. Определение снижения порога различения (%) в тесте односложными словами 1. Уровень звука речи устанавливается на 105 дБ (опытное значение составляется из значения в децибелах для 50 %-ного слухового восприятия +40 дБ, в данном примере 65 + 40 = 105 дБ). Через наушник правой стороны произносится группа слов. Результаты восприятия не анализируются, так как эти слова служат для привыкания испытуемого. В большинстве случаев вторую группу слов испытуемый, несмотря на ту же громкость, слышит лучше. В рассматриваемом нами случае он все слова повторяет правильно, т.е. порог различения не снижен (кривая Г). 2. При несколько меньшей громкости речи (95 дБ) восприятие слов составляет 85 %. 3. При еще меньшей контрольной громкости (85 дБ) испытуемый понимает лишь половину предъявленных слов. 4. При уровне звука речи, установленном на 75 дБ, испытуемый не может повторить ни одного слова. 5. В конце теста проверяется слуховое восприятие очень гром кой речи (120 дБ). Все слова испытуемый повторяет безошибочно. Таким образом, слух может быть усилен. Вывод: снижение порога различения для правого уха 0 %. В том же порядке измерения повторяются для левого уха. В. Подбор слухового аппарата Испытание проводят в звуковом поле, в котором между испытуемым с включенным СА и громкоговорителем речевого аудиометра должно быть расстояние от 1,5 до 2 м. СА настроен таким образом, чтобы речь нормальной громкости (60 дБ) ощущалась как «приятная». Испытуемому через громкоговоритель последовательно предлагаются группы слов с громкостями соответственно 50, 60 и 70 дБ. Слова произносятся два раза. Пациент правильно и без затруднений повторяет все слова (100 %), произнесенные с громкостью 60 и 70 дБ (кривая Б), т.е. снижения порога различения при использовании СА не происходит. Результат обследования: ношение СА следует рекомендовать, так как для данного пациента он является эффективным вспомогательным средством. Второй пример У пациента комбинированная или смешанная тугоухость, при которой ограничены как звукопроводимость, так и функция внутреннего уха. Соответствующая тональная аудиограмма приведена на рисунке 60. Не останавливаясь подробно на процедуре обследования (см. первый пример), отметим, что при исследовании методом речевой аудиометрии правого уха потеря слуха составила 45 дБ, что соответствует снижению порога различения на 30 %. С помощью СА достигается улучшение слуха на 40 дБ, т. е. слова контрольного Таким образом, по сравнению с испытанием через наушники (снижение порога различения 30 %) отмечается некоторое дальнейшее снижение порога различения (еще на 5 %) — до 35 %. Для сравнения — кривая Г демонстрирует уровень разборчивости речи для левого уха. Результаты обследования: при комбинированной тугоухости СА не дает улучшения в восприятии слов. Наоборот, порог различения при использовании СА несколько снижается. Тем не менее применение вспомогательного средства позволяет человеку со слабеющим слухом понимать не только громкую, но и обычную разговорную речь (60 дБ). Третий пример У пациента прогрессирующая лабиринтная тугоухость, при которой разговорная речь почти не понимается, а громкая воспринимается болезненно, о чем свидетельствует тональная аудио-грамма, приведенная на рисунке 62. Подобные случаи представляют трудную проблему в отношении как подбора СА, так и эффективности его использования. Решать ее должен опытный врач-аудиолог. Речевая аудиометрия лучше слышащего правого уха выявляет потерю слуха 50 дБ и снижение порога различия на 60 % (рис. 63, кривая В). При этом наблюдается интересное обстоятельство: пациент болезненно воспринимает очень громкую речь. Кривая имеет тенденцию к понижению. Соответственно проблематичен и успех использования СА. Усиленная СА контрольная речь характеризуется испытуемым как невнятная и ненатуральная. Определенное усиление допускается, но восприятие при этом ухудшается: порог различения снижается при использовании СА на 70 % (кривая Г), без аппарата — на 60 % (кривая Д). Результаты обследования: успешное использование СА в этом случае остается под вопросом. Тренировка слуха в сочетании с навыками считывания по губам говорящего здесь также важна, как и исчерпывающая реализация всех технических преимуществ современных СА (с автоматическим регулятором громкости, с микросхемным монтажом). Выбор слухового аппарата. Обобщим самое важное из того, о чем шла речь в трех практических примерах. После измерения слухового восприятия отдельно для правого и левого уха методом речевой аудиометрии осуществляется контроль через громкоговоритель, установленный на расстоянии не менее 1 м. Потеря слуха и снижение порога различения для обеих сторон сначала определяются без СА. После этого пациент получает СА, выбранный на основе предшествовавших исследований. Регулятором громкости речевого аудиометра усиление настраивается таким образом, чтобы речь нормальной громкости (60 дБ) воспринималась как «приятная». Затем регулятор громкости речевого аудиометра последовательно устанавливают на значения 50 дБ (тихо), 60 дБ (нормально) и 70 дБ (громко) и для каждой громкости испытуемому предлагают соответствующую группу односложных слов. Цель измерения в том, чтобы подобрать СА, который при минимальном усилении создавал бы субъективно приятный звук и давал бы наименьшее ухудшение порога различения. У человека с расстройством слуха, для которого СА подбирается описанным выше способом, могут тем не менее возникнуть трудности с пониманием, если окружение, в котором он пытается следить за ходом беседы, характеризуется интенсивным шумом. Поэтому рекомендуется тестировать слуховое восприятие речи при дополнительном шуме. К передаваемым через громкоговоритель речевым тестам через другой громкоговоритель добавляется маскирующий шум. Испытуемый со СА поворачивает голову в направлении громкоговорителя, передающего контрольный тест, в то время как мешающий шум слышится из громкоговорителя, расположенного сбоку, например справа, на уровне, соответствующем ушным входам. Оба громкоговорителя должны располагаться примерно на одинаковом расстоянии от испытуемого. Слуховое восприятие можно определять для различных уровней шума (например, 40 и 50 дБ). Обычно бывает достаточно выполнить контроль с уровнем шума, характерным для определенного окружения. Рекомендуется выбрать тот СА, который при создаваемом уровне шума обеспечивает наилучшую слышимость. Такое тестирование необходимо в тех случаях, когда рекомендовано использование СА на оба уха. Человек с симметричной или примерно симметричной потерей слуха при построении речевой аудиограммы для каждого уха, если испытание проводится в тихом помещении, будет утверждать, что он чувствует лишь незначительное улучшение слышимости. Только при наличии мешающих шумов использование СА на оба уха приводит к ощутимому улучшению. Поэтому при использовании двух СА рекомендуется проводить тестирование слухового восприятия с созданием дополнительных шумов. Само собой разумеется, что при легком нарушении слуха, с одной стороны, и не поддающемся усилению слабом остаточном слухе, с другой, об использовании СА не может быть и речи. Показания для использования СА в зависимости от ухудшения порога различения. На речевой аудиограмме, представленной на рисунке 64, схематически показаны зоны снижения порога различения, по которым при отсутствии восприятия или незначительном ухудшении порога различения можно ожидать хорошего усиления за счет использования СА (зона I). Если снижение порога различения составляет от 30 до 70 % (зона II), то в большинстве случаев еще есть возможность подобрать СА. Все определяется индивидуально. Нередко требуются аппараты с ограничением выходной громкости или с другими техническими особенностями, но практическое опробование необходимо всегда. Если же ухудшение порога различения превышает 70 % (зона III), то эффективность использование СА оказывается под вопросом: требуется практическое его опробование в сочетании с тренировкой слуха и привитием навыка чтения по губам говорящего. При симметричной тугоухости желательно использовать СА на оба уха, так как два отдельных усилителя лучше воспроизводят нормальные физиологические условия восприятия звуков. При восстановленном направленном слухе достигается пластичное слуховое ощущение, а при обращении к источнику звука, т.е. к собеседнику, исключаются мешающие шумы. В каждом из рассмотренных трех практических случаев теоретически можно было бы использовать СА на оба уха. При подборе СА необходимо учитывать следующие факторы. • Перед тем как рекомендовать слабослышащему СА врач-ото ларинголог должен провести диагностику — определить как клинико-анатомическое состояние органа слуха, так и вид и степень расстройства, по возможности выявить его причины. Если пред полагается назначить лечение для улучшения слуха, то сначала проводится такое лечение. • Своевременное использование СА позволяет избежать трудностей, возникающих при прогрессирующей и длительное время не корригируемой тугоухости.
• Среди СА предпочтение, как правило, отдается заушному аппарату. В его пользу говорят такие его свойства: непосредственная близость микрофона к ушному каналу, возможность человека с аппаратом свободно поворачиваться к источнику звука; отсутствие мешающих шумов от трения, характерных для карманного аппарата. • Использование СА позволяет достичь максимального приближения к нормальным условиям восприятия звука. Люди с норальным слухом обладают стереофоническим звуковосприятием, к этому же следует стремиться при реабилитации людей, имею щих нарушения слуха. • Вместе с тем следует объяснить человеку, теряющему слух, что он не должен возлагать слишком больших надежд на СА. В принципе это всего лишь акустический усилитель с благоприятным соотношением размеров и эффективности. СА может только повысить уровень звука. Функция слуха, т.е. анализ услышанного, остается прерогативой человека. • Систематические упражнения по развитию слуха и различению звуков в сочетании с овладением навыками чтения по губам значительно повышают эффективность использования СА. |
