ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

III. Клиническое обследование больного.

123 4 5 6

· Оценка общего состояния и самочувствия ребенка.

· Оценка физического развития с применением таблиц сигмальных отклонений или шкал процентилей по показателям массы и роста, расчет индекса массы тела (см. раздел «Эндокринология»).

· Оценка кожного покрова, подкожно-жирового слоя, видимых слизистых оболочек

- желтуха, деформация фаланг пальцев в виде барабанных палочек, пальмарная эритема, множественные экхимозы, «паукообразные ангиомы» - признаки хронических заболеваний печени.

- узловатая эритема (болезненные, узелковые эритематозные высыпания, располагаются на передней поверхности голеней, поражение носит симметричный характер) - результат воспаления подкожной жировой клетчатки - проявление неспецифического язвенного колита, болезни Крона и инфекционного колита(например, энтероколит, вызванный Salmonella и Yersinia).

- гангренозная пиодермия (болезненные эритематозные пятна в дистальных отделах нижних конечностей, затем появляются пустулы или везикулы, окружающая их кожа становится темно-красной и плотной, с темно-пурпурными размытыми краями, склонны к персистенции и заживают с образованием рубцов) - редкое, тяжелое заболевание неизвестной этиологии, встречается у пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим активным гепатитом.

- синдром Пейтца-Егерса - гиперпигментированные пятна на губах и слизистой оболочке щек, ладоней, стоп, пальцев, периорбитальной области, кожи в области заднего прохода и слизистой оболочки щек - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием небольших гамартоматозных полипов в кишке и желудке, может проявляться инвагинацией, кишечной непроходимостью или желудочно-кишечными кровотечениями.

- симптом Куллена (Cullen)- посинение кожи в околопупочной области - часто встречается при внутрибрюшном кровотечении, остром геморрагическом панкреатите.

- симптом Грея Тёрнера (Grey Turner) – изменение цвета кожи в виде экхимозов на левом боку – при забрюшинном кровотечении, остром геморрагическом панкреатите.

- герпетиформный дерматит- папулезно-везикулярные высыпания, сопровождающиеся жжением и зудом. симметрично располагаются в области локтя, колена, крестца и лопаток – характерный симптом целиакии.

- врожденные геморрагические телеангиэктазии-аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями кожи, слизистых оболочек и различных внутренних органов, могут возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, чаще - в желудке и двенадцатиперстной кишке, и при заболеваниях печени.

· Оценка костно-суставной системы

- с артритами часто сочетаются воспалительные заболевания кишки: язвенный колит, болезнь Крона, инфекционный гастроэнтерит, целиакия.

- причиной развития реактивных артритов могут быть такие возбудители, как Yersinia enterocolitica или Y. pseudotuberculosis. Salmonella enteridias или S. typhimurium. Shigella dysenteria или S. flexneri. Campilobacterjejuni.

- остеомаляция может быть связана со стеатореей, возникающей при тяжелой энтеропатии, и недостаточности поджелудочной железы.

· Оценка состояния органов бронхолегочной системы и системы органов кровообращения (см. соответствующие разделы): при бронхиальной астме часто встречается желудочно-пищеводный рефлюкс, который может осложнять течение астмы и ее лечение.

· Оценка системы пищеварения.

1.Осмотр полости рта (состояние зубов, наличие кровоизлияний на слизистой, состояние миндалин, обложенность языка).

2. Осмотр живота (целесообразно проводить в различном положении - стоя, лежа на спине, на боку): Обращается внимание на:

- форму живота, симметричность, измерение объема живота на уровне талии, состояние пупка и кожных складок, оценка участия живота в акте дыхания.

- наличие послеоперационных, посттравматических рубцов, пигментации, геморрагий, грыжевых выпячиваний, выраженного сосудистого рисунка («голова медузы»), видимой перистальтики.

3. Пальпаторное исследование органов брюшной полости:

- представление о форме, величине живота, консистенции прощупываемого органа;

- поверхностная пальпация живота - проводится по ходу кишечника от правой подвздошной области, по часовой стрелке, мягкими скользящими движениями с надавливанием II-V пальцами пальпирующей руки на глубину 1-1,5 см.; при наличии жалоб на боли в правой подвздошной области пальпацию начинают с противоположной стороны.

- глубокая бимануальная пальпация живота - последовательно пальпируются сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки и илеоцекальный клапан, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, печень и желчный пузырь, селезенка, желудок, поджелудочная железа, мезентериальные лимфатические узлы.

Симптомы заболевания кишечника:

Симптом воздушного столба - быстрое надавливание на область левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки при одновременном пережатии сигмовидной кишки вызывает иррадиацию боли в область поперечно-ободочной и слепой кишок. Симптом положительный при правостороннем колите.

Симптом Герца – при пережатии ободочной кишки в области печеночного угла и одновременном надавливании на слепую кишку, улавливается шум переходящего в тонкую кишку газа. Симптом положительный при недостаточности илеоцекального клапана.

Симптом Образцова – появление шума плеска в илеоцекальном углу при глубокой пальпации. Симптом положительный при правостороннем колите, илеите.

Болевая точка Мак-Бурнея - соответствует месту проекции червеобразного отростка, находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости. Симптом положительный при аппендиците.

- пальпация печени (с 5-ти летнего возраста печень находится у края ребра либо выступает на 1-1,5 см.) - во время пальпации определяют форму, очертания, консистенцию нижнего края печени, болезненность. Край неизмененной печени плотноэластической консистенции, ровный.

- пальпация селезенки (у здоровых детей селезенка пальпируется лишь при увеличении ее размеров в 1,5-2 раза.) проводится в положении больного на спине и правом боку:

- пальпация поджелудочной железы по Гротту в трех позициях (у здоровых детей поджелудочная железа практически не пальпируется):

1. первая позиция–больной в положении лежа с подложенным под спину валиком и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами; пальцами обеих рук постепенно на выдохе больного нужно проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте к позвоночнику.

2. вторая позиция – больной стоит, наклонив слегка туловище кпереди и влево, врач правой рукой глубоко пальпирует зону проекции поджелудочной железы, при наличии поражения поджелудочной железы пальпация болезненна (в отличие от толстой кишки).

3. третья позиция – больной на правом боку с приведенными к туловищу ногами, поджелудочная железа доступна для пальпации между пупком и левым подреберьем.

4. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря и поражения поджелудочной железы:

Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:

Кера – боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье.
Лепене - Василенко – боль на вдохе при постукивании согнутыми пальцами в области ЖП.
Захарьина – болезненность при надавливании пальцем в точке желчного пузыря.
Мерфи – боль на вдохе при надавливании большим пальцем в точке ЖП.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

Ортнера - Грекова – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги.
Айзенберга -2 – боль при сотрясении ЖП (больной опускается с носок на пятки).
Ляховицкого – при надавливании на мечевидный отросток – боль в проекции желчного пузыря.
Яновера – рука врача устанавливается слева на уровне пупка и производится толчок вправо и вверх (в сторону правого подреберья). Симптом положительный при иррадиации боли в область правого подреберья.

Симптомы ирритации вегетативной нервной системы:

Болезненность в точках Боаса (свободные концы XI-XII правых ребер).
Симптом Георгиевского-Мюсси – при сравнительном надавливании (т.е. сначала слева, а затем справа) между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность в правом подреберье.
Симптом Сквирского – болезненность в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков.

Определение симптомов поражения поджелудочной железы:

Болевая точка Дежардена – на 4-5 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины. Болезненна при поражении головки поджелудочной железы и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Зона Шоффара – на 3-5 см вверх от пупка между биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок. Болезненна при поражении головки поджелудочной железы, луковицы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

Точка Мейо – Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненна при поражении хвоста поджелудочной железы.

Точка Кача – на 4-7 см выше пупка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Болезненна при поражении тела и хвоста поджелудочной железы.

Симптом Керте – при повехностной пальпации – зона мышечной защиты сегмента левой прямой мышцы живота рядом с пупком.

Симптом Раздольского – появление зоны кожной гиперестезии в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота при легкой перкуссии.

5. Исследование органов брюшной полости с помощью перкуссии.

Перкуссия печени по Курлову М.Г.:

123 4 5 6