ЗАПОЛНЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Код формы ОКУД_______________ Код учреждения по ОКПО________ Педикулез (-) ___________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация ____________________________ форма №003 У Наименование учреждения утверждена Минздравом СССР ___________________________ 041080 № 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА№ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Дата и время поступления Дата и время выписки _____________________________ Отделение ____________________ палата № _______ Переведен в отделение _______________________________________________ Проведено койко-дней _______________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови____________ Резус-принадлежность_____________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) 1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________ 2. Пол: ____________ 3. Возраст: ____(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца-дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________________________________________________________ 5. Место работы, профессия или должность _________________________________________ ___________________________________________________________________________ для учащихся место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ — да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной: __________________________________ 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет — через ________часов после начала заболевания, полученные травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Диагноз направившего учреждения: _____________________________________________ 9. Диагноз при поступлении_________________________ 10. Диагноз клинический______________________ Дата установления __________________ ________________________ ______________________________________________________________ ________________________ ______________________________________________________________ ________________________ _______________________________________________________________ 11. Диагноз заключительный клинический а) основной ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ б) осложнение основного ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в) сопутствующий __________________________________________________________ ПРИЕМ И СДАЧА ДЕЖУРСТВА Цель: обеспечение преемственности в действиях медработников. Примечание: к моменту сдачи дежурства все манипуляции, назначенные пациентам, должны быть выполнены медсестрой, сдающей смену. ________________________________ Алгоритм действий I. Принимающая и сдающая дежурство медицинские сестры вместе со старшей медсестрой отделения должны: 1) совершить обход всех палат с докладом о пациентах, находящихся в тяжелом состоянии; 2) осмотреть санитарное состояние палаты, поинтересоваться мнением пациентов о прошедшем дежурстве (нет ли жалоб или предложений); 3) принять медицинскую документацию: а) журнал врачебных назначений; б) журнал приема и сдачи дежурств; в) журналы учета препаратов списка А и Б вместе с ключами от сейфа, в котором они хранятся; 4) передать медицинский инструментарий: термометры, тонометры, шприцы и т. д.; 5) пересдать лекарственные средства, находящиеся на посту ; 6) обе медсестры присутствуют на врачебной конференции; сдающая смену медицинская сестра докладывает о динамике состояния пациентов, о прошедшем дежурстве, сообщает сводку движения пациентов за сутки; 7) медицинская сестра, сдающая дежурство, утром заполняет «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» и «Порционное требование» в двух экземплярах - для пищеблока и раздатчицы СОСТАВЛЕНИЕ ПОРЦИОННОГО ТРЕБОВАНИЯ Цель: соблюдение пациентами назначенной врачом диеты. Оснащение: - ручка; - бланки порционного требования ф № 1-84. Порционное требование на питание больных терапевтического отделения на ________________________________ (дата, число, месяц, год) Сведения о наличии больных по состоянию на 10 часов _________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Палатной медсестре: - Выбрать номера лечебных диет на каждого пациента из листов назначения.
- Вписать их в общий список пациентов на посту.
- Представить к 9 часам старшей медсестре сведения о числе пациентов за исключением тех, кто сегодня выписывается, а также количество питающихся по каждому лечебному столу и назначенном дополнительном питании.
Старшей медсестре - Указать в порционнике название отделения, количество пациентов на 10 часов, дату.
- Внести в порционник количество питающихся по каждому столу и сведения о назначенном дополнительном питании. Подписать порционное требование у заведующего лечебным отделением.
- Передать порционное требование в диет-службу и столовую.
Нумерация палат | Количество пациентов | В том числе по диетам | | | 7а | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | всего | | | | | | | | Старшая медсестра ____________________ подпись Зав.отделением _______________________ подпись Дата составления порционного требования ____________подпись | КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ЛОЖКИ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ПОИЛЬНИКА Цель: питание пациента. Показания: тяжелое состояние пациента, невозможность самообслуживания. Оснащение: -мыло; -индивидуальное полотенце; -стерильные перчатки и лоток; -ветошь; -чистая ложка или поильник; -стакан с чистой водой; -емкости с дезраствором - 2. Алгоритм действий 1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, получить его согласие. 2. Подготовить необходимое оснащение 3. Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем 4. Надеть перчатки и протереть прикроватный столик ветошью, смоченной в дезрастворе 5. Поместить ветошь в емкость с дезраствором 6. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором 7. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем 8. Сообщить пациенту, какое блюдо для него приготовлено; получить его согласие на прием пищи 9. Сервировать столик 10. Повернуть пациента на бок или придать ему положение Фаулера 11. Накрыть полотенцем шею и грудь пациента 12. Кормить пациента с ложечки маленькими порциями или из поильника маленькими глотками 13. После кормления предложить пациенту прополоскать рот 14. Убрать полотенце на спинку кровати 15. Помочь пациенту принять удобное положение 16. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем |