 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с мекониевой пробкой, стенозом терминального отдела подвздошной кишки, динамической кишечной непроходимостью, мегаколоном, привычным запором, эндокринопатиями, гиповитаминозом В1. Лечение
При явлениях непроходимости кишечника, связанных с энтероколитом, применяют антибактериальную терапию и ежедневные клизмы с изотоническим раствором. Купирование явлений энтероколита приводит к исчезновению непроходимости. Радикальной и обязательной операции (рис. 8-5, г) предшествует консервативное лечение: послабляющая диета, очистительные и сифонные клизмы, симптоматическая терапия. Прогноз
Прогноз благоприятный при ректальной форме и своевременном оперативном вмешательстве.
Спаечная болезнь брюшины Код по МКБ-10 K66.0. Брюшинные спайки абдоминальные (стенки), кишечника, брыжейки, спаечные тяжи.
Спаечная болезнь брюшины - синдром, обусловленный наличием спаек в брюшной полости и характеризуемый частыми приступами кишечной непроходимости, возникающий, как правило, вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости и отличающийся многообразием клинических проявлений. В последнее время отмечается рост распространенности спаечной болезни брюшины (СББ) и спаечной кишечной непроходимости (СКН) среди прочих видов илеуса у детей. Этиология и патогенез
Хирургические вмешательства на брюшной полости являются непосредственной причиной образования спаек. Любой воспалительный процесс в брюшной полости как результат травмирования брюшины и воздействия инфекционного агента приводит к активации иммунного ответа с участием медиаторов воспаления, цитокинов, иммунных клеток, в результате чего образуются патологические иммунные комплексы. Эти комплексы прикрепляются к клеткам здоровых тканей и вызывают активацию системы комплемента. Цитотоксические реакции, вызванные их активацией, приводят к повреждению ткани и упорному течению воспалительного процесса, сопровождающегося пролиферацией соединительной ткани, способствуя тем самым усилению спаечного процесса в брюшной полости. Классификация
Классификация СББ (Гатауллин Н.Г., 1978) основана на клиническом течении заболевания с учетом его тяжести и позволяет определить наиболее удобную тактику ведения больных. В ней выделены 4 формы заболевания: • латентная бессимптомная форма СББ; • спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома; • спаечная болезнь с преобладанием дискомфорта в ЖКТ; • СКН (рис. 8-6). Таблица 8-2. Основные формы и клинические проявления СББ
Рис. 8-6. Формы СКН у детей (по Баирову Г.А., 1983) Клиническая картина
Клиническая картина спаечной болезни и спаечных сращений брюшной полости вариабельна. Она складывается из симптомов, обусловливающих тяжесть общего состояния больного, и местных проявлений (табл. 8-2). Правильно собранный анамнез, в котором особое значение отводится выявлению перенесенных ранее воспалительных процессов и оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также давность заболевания, являются ведущими в постановке диагноза. Важно правильно провести пальпацию живота в целях выявления некоторых характерных симптомов, механизм которых основан на принципе висцеросенсорных рефлексов и связан с появлением болевых ощущений при растяжении спаек: - симптом Блинова - боль в рубце при наклоне туловища вперед; - симптом Андросова - боль в эпигастрии при глубокой пальпации гипогастральной области; - симптом Хунафина - появление болей при искусственном надувании живота (при спайках любой локализации). При развитии острой СКН, помимо острых, схваткообразных болей, рвоты застойным содержимым, вздутия живота, задержки стула и газов, при осмотре выявляют асимметрию живота, видимую перистальтику кишечных петель на передней брюшной стенке, шум плеска, шум падающей капли. В поздние сроки присоединяются перитонеальные явления, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, резкое повышение СОЭ. Диагностика
Ведущая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. Основные симптомы СББ, выявляемые при обзорной рентгенографии органов брюшной полости (рис. 8-7, а): • неравномерное распределение газов в петлях кишечника; • чаши Клойбера и арки, позволяющие определить уровень кишечной непроходимости. Однако прямых признаков, позволяющих определить размеры, вид, локализацию спаек, при данном методе исследования нет. Более информативной признана методика рентгенологического исследования ЖКТ с контрастированием сернокислым барием. Время появления контрастного вещества в слепой кишке в норме - 3-4 ч с момента приема бариевой взвеси per os. Выявляют косвенные признаки спаечного процесса (рис. 8-7, б): • фиксацию петель кишечника к передней брюшной стенке, послеоперационному рубцу или другим органам; • конгломераты петель тонкой кишки с неравномерной скоростью эвакуации контрастного вещества; • сужение сегментов тонкой кишки, расширение и утолщение стенки кишки выше спаек, образование ложных дивертикулов в тонкой кишке за счет тракции ее спайками. Перспективным и наиболее информативным методом диагностики СББ является диагностическая лапароскопия (рис. 8-7, в). Лечение
Борьба с уже сформированными спайками брюшной полости до настоящего времени остается сложной и до конца не решенной задачей абдоминальной хирургии. На практике большую часть операций выполняют в экстренном порядке при возникновении ситуации, угрожающей жизни больного.
Рис. 8-7. СББ: а - обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; б - рентгеноконтрастное исследование ЖКТ в прямых проекциях; в - лапароскопическая картина; г - рассечение коагулированной спайки
В зависимости от клинических проявлений заболевания (от изолированного болевого синдрома до выраженной картины СКН) применяют декомпрессию ЖКТ путем введения назогастрального зонда и промывания желудка, блокады, гипертонические компрессы на переднюю брюшную стенку, медикаментозную стимуляцию кишечника путем введения антихолинэстеразных средств, очистительные и гипертонические клизмы, снижение болевого синдрома путем введения спазмолитиков. Данные мероприятия позволяют купировать кишечную непроходимость без оперативного вмешательства. Сроки консервативного лечения определяются в пределах 10-12 ч, а при улучшении общего состояния могут быть продлены до 24-36 ч. При неэффективности консервативного лечения и ярко выраженной картине СКН вопрос о хирургическом вмешательстве решается однозначно. При диагностической лапароскопии она может перейти в лечебную при подтверждении наличия спаек в брюшной полости. Данная операция называется лапароскопическим адгезиолизисом. Она мало инвазивна, позволяет максимально снизить травматичность оперативного вмешательства и улучшить отдаленные результаты лечения СББ. Суть операции состоит в визуализации спаек брюшной полости и их коагуляции с последующим рассечением (рис. 8-7, г).
Профилактика
В ежедневной хирургической практике необходимо соблюдение принципов неспецифической интраоперационной профилактики спайкообразования, т.е. уменьшение инвазивности вмешательства, травмы, ишемии тканей. Специальные (частные) методы профилактики предусматривают назначение препаратов, действующих в разных направлениях: • фибринолитических ферментов (стрептокиназы, урокиназы, коллагеназы и др.); • протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и др.); • антикоагулянтов (низкомолекулярного гепарина); • противовоспалительных препаратов (антибиотиков); • неспецифических десенсибилизирующих средств (антигистаминных препаратов); • препаратов гиалуронидазы (лидазы). Кроме того, в послеоперационном периоде пациенты группы риска развития СББ нуждаются в назначении препаратов, замедляющих синтез коллагена и усиливающих его утилизацию. В комплексе с обычной противовоспалительной терапией им необходимо назначение пеницилламина (купренила*) внутрь с 3-х суток после операции в течение 10-14 дней в следующих дозировках: до 5 лет - 0,15 г; 5-12 лет - 0,3 г; старше 12 лет - 0,45 г. В целях разрушения и утилизации коллагеновых волокон одновременно проводят фонофорез коллализина со 2-3-го дня после операции по 10-15 сеансов. Для предупреждения развития послеоперационного пареза кишечника используют электростимуляцию, иглорефлексотерапию, пролонгированные блокады рефлексогенных зон брюшной полости, гипербарическую оксигенацию.
Профилактика
Важным моментом является осведомленность больных и их родителей в отношении клинического течения СББ и необходимости врачебной консультации в целях ранней диагностики заболевания и предупреждения СКН и других осложнений. После перенесенного оперативного лечения и выписки из стационара все больные должны быть взяты на диспансерный учет с регулярными осмотрами не реже 2 раз в год. Рекомендуют проведение реабилитационных мероприятий, направленных на повышение общей резистентности организма, на профилактику воспалительных заболеваний.
Прогноз
Прогноз неблагоприятный в случае позднего оперативного вмешательства при СКН, летальность при которой может составить 5-7%. В ходе длительного течения спаечного процесса с частыми рецидивами кишечной непроходимости может развиться стойкая инвалидизация больных.
ГЕПАТОЛОГИЯ Болезнь Вильсона-Коновалова Код по МКБ-10 |
