ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Базовые критерии оценки слухопротезирования

Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 242526 27 28 Следующая

Эффективность слухопротезирования определяется как квалифицированным проведением аудиометрических исследований, так и выбором адекватных параметров электроакустической коррекции. И если первое условие сегодня легко реализуется при помо-Щи клинических аудиометров, которыми оснащено практическое здравоохранение, то эффективность выбора адекватных парамет-

ров коррекции слуховых нарушений значительно снижена из-за отсутствия унифицированной системы СА.

Мировая статистика свидетельствует о том, что лишь около 20 % больных, пользующихся СА, удовлетворены результатами электроакустической коррекции. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием объективных критериев выбора адекватных параметров слухопротезирования. К таким критериям могут относиться следующие:

• разборчивость речи в тишине, в шумной обстановке и при групповой беседе;

• естественность восприятия речи, собственного голоса, музыки и звуков окружающей среды;

• способность локализации звука;

• надежное воспроизведение сигналов опасности;

• отсутствие обратной акустической связи.

Значимое влияние на выходные характеристики СА оказывает его звукопроводящая система, что, как правило, не учитывается специалистами. В связи с этим наиболее актуальной на сегодняшний день представляется дальнейшая разработка подходов и методик объективизации выбора параметров и оценки эффективности слухопротезирования, которые могли бы способствовать повышению качества и надежности индивидуальной коррекции.

Любая методика, используемая при выборе параметров электроакустической коррекции, должна обеспечивать адекватное усиление окружающих звуков, и особенно речи, до комфортного уровня. Для достижения этой цели СА должен иметь амплитудно-частотные характеристики, которые могли бы скомпенсировать снижение слуха, являющееся результатом той или иной патологии.

В течение ряда последних лет в практической сурдологии с успехом используются методики расчета необходимых электроакустических характеристик, и в частности усиления и выхода СА, основанные на результатах различных психоакустических тестов, таких, как определение порогов слышимости, порогов комфорта и порогов дискомфорта, а также на использовании приема «полуусиления».

Методики предписания параметров электроакустической коррекции должны соответствовать следующим основным требованиям:

1. Расчет частотных характеристик и характеристик усиления ] должен базироваться на информации, которая может быть получена без привлечения сложных аудиологических методик, в частности на данных тональной пороговой аудиометрии.

2. Достижение усиления всех частотных полос до субъектив-1 ных уровней равной громкости должно подразумевать доведение!

усредненного спектра речи до комфортного уровня восприятия; либо усиление, используемое в СА, должно обеспечивать максимальную разборчивость речи в каждом конкретном случае нарушения слуха.

3. По степени сложности и длительности выполнения эти методики должны соответствовать возможностям сурдологического кабинета (центра).

4. Методики должны быть эффективными при слухопротезиро-вании больных с широким диапазоном аудиометрических данных (конфигураций аудиограмм), нарушений функции громкости.

5. Необходима верификация данных коррекции, основанных на результатах методики предписания параметров усиления. Однако последнее не исключает использования речевых тестов для окончательной субъективной оценки эффективности слухопротезирования.

Несмотря на то что в основе любого подхода, избранного для выявления параметров коррекции, лежит главная цель — улучшение разборчивости речи, предъявляемой на уровнях интенсивности, соответствующих используемым в обычных разговорных ситуациях, — применение речевых тестов может лишь подтвердить, адекватны или нет выбранные электроакустические параметры. Кроме того, речевая аудиометрия не позволяет дифференцировать, какие именно электроакустические параметры способствуют повышению разборчивости речи и какие изменения этих параметров могут улучшить результат слухопротезирования. Иными словами, на основании данных речевой аудиометрии, проведенной до применения усиления, оптимальные параметры электроакустической коррекции не могут быть рассчитаны. Следует также помнить, что улучшение разборчивости речи является лишь одним фактором, который отражает эффективность электроакустической коррекции, в то время как для отображения различий в характеристиках СА и соответственно их влияния на эффективность слухопротезирования требуется существенно большая информация.

До настоящего времени все еще остается дискуссионным вопрос о критериях расчета необходимого усиления для конкретного пациента, а именно — решение вопроса о том, что должно быть положено в основу расчета — пороги слышимости, пороги комфорта или пороги дискомфорта. Тем не менее в практической сурдологии для расчета необходимых параметров электроакустической коррекции, как правило, используются пороги слышимости, определение которых доступно повсеместно.

Вместе с тем ни одна из методик выбора параметров электроакустической коррекции не является оптимальной, и прежде всего потому, что обычные СА лишь обеспечивают усиление звуков, но не компенсируют других проблем, связанных с различными

патологиями, в частности с нарушением частотной дискриминации, селективного слушания, реверберации. Широкий спектр форм и степеней нарушений слуха не позволяет четко предсказать параметры коррекции в каждом конкретном случае. Кроме того, не все СА, даже имеющие одинаковые возможности усиления и уровни насыщения звукового давления, оказывают одинаковый эффект. Незначительные, обычно неучитываемые отличия в параметрах гармонических, транзисторных или интермодуляционных искажений, в особенностях частотной полосы или сглаженности амплитудно-частотной характеристики могут взаимодействовать с определенными функциональными нарушениями слуха у конкретного больного, что сопровождается снижением эффективности коррекции. Слухопротезирование, основанное на использовании расчетных характеристик, может служить лишь начальной точкой отсчета для необходимой коррекции.

Методика, использующая данные пороговой аудиомётрии в качестве базовых, обычно предусматривает три этапа:

а) расчет амплитудно-частотных характеристик, основанный на показаниях аудиомётрии;

б) преобразование рассчитанных параметров усиления для реального уха в стандартизированные характеристики усиления СА;

в) уточнение и сопоставление результатов измерения как функционального усиления (разница в порогах слышимости, определенных в свободном звуковом поле со СА и без него), так и вносимого усиления (разница между уровнем звукового давления, измеренным у барабанной перепонки при включенном СА, и уровнем звукового давления, определенным без СА).

Рассчитанные электроакустические характеристики предназначены для повышения разборчивости речи и качественного восприятия звуков. Однако следует помнить, что даже при установлении этих параметров в реальных условиях необходимо дополнительно подстроить СА для достижения субъективного восприятия качества звуков и разборчивости речи.

Кроме того, методики, основанные на использовании данных тональной пороговой аудиомётрии, прежде всего, разработаны для коррекции сенсоневральных нарушений слуха, а точнее, сенсорных (улитковых) нарушений. Предполагается, что при данной патологии имеет место нарушение функции громкости определенной степени, учитываемое в формулах расчета усиления. При кондуктивном и смешанном типах нарушения слуха требования к параметрам усиления СА меняются.

Формулы расчета, основанные на аудиометрических данных, предусматривают использование СА с линейным усилением. В подобных аппаратах характеристики усиления являются линейными до достижения усилителем максимального выхода (насыщения) либо его ограничения при помощи введения компрессии

на входе или выходе. Данные формулы обеспечивают предсказание «среднего» усиления, когда сигнал, подаваемый на микрофон СА, имеет интенсивность, соответствующую среднему уровню обычной речи (около 70 дБ УЗД), предъявленной в тихой обстановке с расстояния в 1 м. Однако большинство формул расчета не предусматривают коррекции в соответствии с обстановкой (окружающий шум, расстояние, с которого предъявляются звуки, и т.д.).

Предполагается, что рассчитанные амплитудно-частотные параметры должны воспроизводиться при настройке конкретного СА и доведении его характеристик до максимально комфортных уровней восприятия.

СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ

Слухопротезирование было и остается важнейшим методом нехирургической, аппаратной реабилитации слуховой функции. Несмотря на значительный период технического застоя, на отсутствие до сих пор специальных детских СА, слухопротезирова-ние является первостепенным фактором в правильном формировании не только речи, но и всего психоэмоционального развития ребенка, имеющего нарушения слуха. В отличие от взрослых, у которых основная цель протезирования — возможно полное восстановление потерянного восприятия разговорной речи, т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков, при слухо-протезной реабилитации детей главной задачей становится формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т. е. обучение речи, для чего требуется максимум акустической информации. Отсюда понятно, что Слухопротезирование детей, по сравнению со взрослыми, связано с дополнительными трудностями как в техническом, так и в моральном отношении, требующими дальнейшей, более полной разработки.

Одной из важнейших задач детского слухопротезирования является правильное определение состояния остаточной слуховой функции, для чего используются указанные выше аудиометри-ческие методики (см. раздел 4.2), соответствующие возрасту ребенка.

Несмотря на то что данные аудиометрических исследований не полностью отражают все специфические особенности поражения слуховой функции ребенка, тем не менее с их помощью выявляются те возможности, которыми ребенок располагает, как по широте сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Они дают ответ на главный вопрос: поражен звукопроводящий или звуковоспринимаю-Щий отдел слухового анализатора, что, как известно, предпола-

гает различные методологические подходы при слухопротезиро-вании?

Важным условием слухопротезирования является разделение детей, имеющих нарушение слуха, по степени речевого развития на тех, кто обладает (или обладал) речевыми навыками (поздно-оглохшие), и тех, у кого эти навыки еще не сформированы (ра-нооглохшие). Для первой группы прогноз более благоприятен, так как речь идет о компенсации утраченных слуховых функций и восстановлении прерванной коммуникации. Сложнее обстоит дело с детьми второй группы, у которых потеря слуха в раннем возрасте резко затрудняет не только достоверное определение остатков слуха, но и контакт с протезирующим, что, несомненно, осложняет и подбор СА. Кроме того, имеются и технические трудности, так как полоса частот, где у детей этой группы сохраняется слух, резко сужается, а поэтому обеспечить разборчивость речи при помощи С А чрезвычайно сложно.

Достаточно часто дискутируется вопрос о сроках протезирования детей. В то время как одни авторы считают необходимым назначать СА чуть ли не в первые месяцы жизни ребенка, другие продолжают отстаивать мнение о правомочности протезирования в возрасте старше трех лет, объясняя это большими возможностями контактов с протезируемым, разумностью самого ребенка в вопросе выбора аппарата и т.д. Однако чем раньше выявлена патология слуха у ребенка и ему подобран СА, тем выше шансы на сохранение еще имеющихся остатков слуха, тем больше возможностей открывается для компенсации слуховой потери как в настоящий момент, так и в дальнейшем.

Дискуссионным остается и вопрос о том, как проводить слуховую реабилитацию с использованием СА в раннем детском возрасте. Отдельные авторы (М.Я.Козлов, А.Л.Левин, 1989) высказывались за то, чтобы применение аппарата было кратковременным, «дробным»: достаточно, если ребенок три-четыре раза в день в течение нескольких десятков минут будет иметь возможность слышать ласковый голос матери. Разговоры о трудностях прикрепления аппарата к уху маленького ребенка несостоятельны, так как, во-первых, мать достаточно долго может удерживать аппарат рукой, во-вторых, уже давно апробированы способы прикрепления протеза к заушной области при помощи пластыря, а также успешное использование наушников.

Не менее значимым остается все еще спорный вопрос о вредности СА. В работах, посвященных этому, часть авторов (С. КоЪегтз, 1970; 1.1ег§ег, М.Ьешв, 1975, и др.) предупреждают о возможности при этом как временного, так и постоянного ухудшения слуха. Другие (А. МагкеЫоз, 1971; 1МШ8, 1975) отмечают, что если и имеются негативные последствия, то они, во-первых, чрезвычайно незначительны, а во-вторых, связаны с использованием слиш-

ком большого уровня звукового давления на выходе СА. Наблюдения (А.Л.Левин, 1979, 1987) свидетельствуют о том, что «вредное» действие СА может выражаться в двух вариантах — паракох-леарном, проявляющемся в возникновении тех или иных патологических изменений в различных отделах проводящего аппарата органа слуха, и кохлеарном, связанном с непосредственным влиянием ношения СА на слуховой нерв.

Паракохлеарное вредное действие заключается в появлении систематических воспалительных или аллергических реакций кожи слухового прохода, гиперфункции серных желез и т.д. в результате воздействия внутриушного вкладыша. Кохлеарное же действие сказывается в повышении слуховых порогов от 7,5 ±0,53 до 21,6 + 0,64 дБ преимущественно на частотах 2000 — 4000 Гц, что, по мнению Л.Фитше с соавторами (1977), служит достоверным доказательством наличия акустической травмы от слухового протеза. Вместе с тем при этом, как правило, оказывалось, что отсутствовал должный контроль за регулировкой громкости аппарата, дети пользовались ею бессознательно, часто испытывая неприятные ощущения, но не реагируя на них и не сообщая об этом взрослым.

Таким образом, мнение о возможности негативного влияния СА на слуховой анализатор, бытующее среди больных и даже некоторых врачей, имеет определенное право на существование. Иными словами, риск при использовании СА имеется, однако он минимален и в основном связан с неправильным пользованием внут-риушным вкладышем и регулятором громкости. Но этот риск не идет ни в какое сравнение с той пользой от аппарата, на которую может рассчитывать ребенок с нарушением слуха.

Нередко поднимается вопрос о так называемой бесполезности СА. Уже при первичном подборе выявляется определенное число детей (по данным М.Я.Козлова, А.Л.Левина — до 19%), которым аппараты не подходят. Этих больных, как правило, относят к разряду «бесперспективных», порой полностью лишая их надежд на получение звукоусиливающей аппаратуры. Более детальный анализ подобной «бесперспективности» позволяет выявить три основные причины: непреодолимые физиологические препятствия у самого неслышащего, недостатки в подборе аппаратов, дефекты их технического устройства.

Неудачи, вытекающие из первой причины, связаны, как правило, с перцептивным поражением звукового анализатора. Преимущественно это дети, имеющие значительно ограниченную область остаточного слуха с низко расположенными или «обрывистыми» тональными кривыми (диплоакузия). На сегодняшний день сурдология не обладает большими возможностями преодоления диплоакузии и феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа), снижающих предел биологической переносимости, а

также затрудняющих распознавание фонем. По мнению А. Баурк-вета и М. Гефри, ФУНГ оказывается причиной одной неудачи из трех. Правда, Дж. Клотс (1975) считает, что более умелое использование в аппаратах компрессии даст возможность успешно протезировать больных с ФУНГом в области высоких частот.

Среди причин второй группы, обусловленных недостатками подбора, определенная часть может быть устранена. Желая доставить неслышащему максимальный выигрыш в слухе, протезист может перестараться, создавая сверхмощной интенсивностью аппарата искаженное и болезненное восприятие звука. Это может вызвать у ребенка не только негативное отношение к данному аппарату, но и полный отказ от использования СА в дальнейшем. В то же время аппарат, дающий значительно меньшее усиление, но подобранный более умело, может оказаться вполне подходящим для данного пациента.

Что касается причин третьей группы, то претензии к качеству отечественных аппаратов, значительно сократившиеся в последние годы, все-таки остаются принципиальными, и в частности в отношении используемого ими частотного диапазона, который должен получить большую полосу пропускания, преимущественно в области низких частот.

Ряд проблем возникает в процессе использования СА. Выделим и рассмотрим наиболее существенные из них.

Первая связана с источниками питания. Как правило, отечественные аппараты укомплектованы зарядным устройством и аккумуляторами Д-0,03. Импортные аппараты источником питания, как правило, не снабжены. Оставим без рассмотрения миниатюрные СА, питающиеся от элементов типа 13, 312 и 10А, спутать которые с аккумуляторами невозможно. Отметим главное различие: аккумулятор изначально не заряжен и заряжается электрическим током в зарядном устройстве. Как правило, аккумуляторы рассчитаны на 300 — 500 циклов заряд —разряд, после чего их емкость падает до величины около 30 % от первоначальной. Если в инструкции к аппарату написано, что свежезаряженный аккумулятор обеспечивает его работу в течение 15 — 20 ч, то в конце срока службы его возможности сокращаются до 5 — 6 ч. Но что самое важное для пользователя — это повышенная опасность разгерметизации аккумулятора и вытекания электролита, который может привести к коррозии контактов питания аппарата и к выводу его из строя. Поэтому аккумуляторы нельзя на длительное время оставлять в аппарате.

Вторая проблема возникает при использовании аккумуляторов для питания сильных СА и аппаратов с цифровой обработкой сигнала. Аккумулятор принципиально не пригоден для этой цели, поскольку не дает ток, достаточный для питания таких СА. В момент большого потребления тока (при усилении громких сигна-

лов, при нахождении в шуме и т.д.) напряжение аккумулятора падает ниже допустимого, что приводит к перерывам в звучании или к хрипам, резко ухудшая разборчивость речи. В таком случае необходимо использовать специальные элементы — ртутно-цин-ковые или воздушно-цинковые.

Третья проблема другого рода — возникновение «свиста» при включении СА. При этом, как правило, жалуются на неисправность аппарата. Однако чаще всего появление свиста связано с ушным вкладышем. Надо иметь в виду, что ушной вкладыш должен плотно закрывать слуховой проход. Поэтому идеальным вариантом является индивидуальный вкладыш, изготовленный по слепку слухового прохода.

5.5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВНУТРИУШНЫЕ ВКЛАДЫШИ

Стандартные вкладыши имеют малый срок службы, твердеют от пота, от выделений из уха и быстро перестают выполнять свою функцию.

Индивидуальные внутриушные вкладыши (рис. 55) — неотъемлемая часть СА. По данным ведущих фирм мира, производителей СА («Сименс», «Отикон»), 40% восприятия речи зависит от индивидуального внутриушного протеза (вкладыша). Максимальное его соответствие анатомическим особенностям слухового прохода позволяет избежать возникновения обратной акустической связи. Монолитное основание гасит вибрацию, создаваемую при работе аппарата, обеспечивает его надежное крепление, предотвращает возможность случайного падения при работе, во время игр, занятий спортом и т.д.

Индивидуальный вкладыш предназначен не только для того, чтобы устранять обратную акустическую связь (свист), который

Рис. 55. Индивидуальные внутриушные вкладыши для слуховых аппаратов заушного типа

мешает слушать. Он выполняет ряд акустических функций — прежде всего позволяет максимально правильно реализовать все возможности СА, срезать низкие или высокие частоты, поднять средние. Все это достигается за счет наличия в нем акустических вентильных отверстий разного диаметра, которые выполняют также, что следует из их названия, вентиляционные функции. Тем, у кого уши оперированы или подвержены воспалительным процессам, лучше не пользоваться вкладышами без вентильного отверстия^ так как плотно закрытое ухо может воспалиться. Если возможно' лучше использовать вкладыши из твердых материалов.

Очень важно, по какой технологии изготовлен вкладыш, из какого материала, какова его форма. Последняя зависит от анатомического строения уха и от мощности аппарата. Для мощных аппаратов, как правило, делают закрытые формы, для средних и слабых — открытые, фигурные.

ПОДБОР СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ

Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 242526 27 28 Следующая