 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Определение понятия «норма» 6 страница
Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 105 Нередко больные всё-таки настаивают на лечении, просят хотя бы немножко «подправить». От этого следует решительно отказаться, так как любая, даже самая незначительная аномалия может образоваться из-за недостатка места, и никакая «подправка» не поможет. Не следует забывать ещё и то обстоятельство, что любой, даже самый безобидный, на первый взгляд, ортодонтический аппарат может неблагоприятно влиять на пародонт. Хотя в ортодонтии и подразделяют аппараты на механические, функциональные и даже биологические, однако любой из них трудно всё-таки назвать физиологическим. Искусство ортодонта определяется умением всесторонне оценить клиническую картину и для каждого пациента в отдельности решить вопрос о наиболее рациональном методе лечения и вообще о его целесообразности. Начать ортодонтическое лечение несложно, но довести его до положительного полноценного исхода бывает очень трудно. Возрастные показания к устранению различных зубочелюстных аномалий — один из спорных вопросов в ортодонтии. Некоторые авторы считают ненужным или даже вредным ортодонтическое лечение детей с молочным прикусом, другие предлагают начинать лечение в 4—6-летнем возрасте, третьи — в 7—8-летнем, т.е. в начальном периоде смены зубов, четвёртые — в 9—11 лет, и, наконец, в литературе можно встретить высказывания сторонников лечения в 12—14-летнем возрасте — после становления постоянного прикуса. Противники лечения маленьких детей считают, что аномалии молочного прикуса не имеют особого значения, так как молочные зубы временные. Кроме того, они предполагают, что аномалии могут исправляться после смены зубов путём саморегуляции, поэтому не следует тратить время и средства на их лечение. Эти же авторы приводят примеры, когда аномалии, устранённые при молочном прикусе, вновь появлялись после смены зубов, что делает, по их мнению, исправление молочного прикуса бесполезным. В настоящее время большинство клиницистов считает целесообразным начинать лечение аномалий с молочного прикуса или, точнее, с момента их обнаружения. На этапе сформированного молочного прикуса предвестником зубоальвеолярных аномалий (например, скученности зубов) является отсутствие трем и диастем после 4-летнего возраста, нарушение формы зубного ряда. Главной задачей лечения при этом является сохранение или увеличение пространства в зубной дуге для обеспечения прорезывания постоянных зубов в правильной позиции. Такая тактика позволяет проводить не только раннее лечение, но и своевременную профилактику. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на рост и формирование всего лицевого скелета и жевательного аппарата. Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и постоянном прикусах, нередко в более тяжёлой форме. Л.В.Ильина-Маркосян считала, что саморегуляция аномалий не является закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказ от лечения аномалий молочного прикуса. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы, однако они менее выражены и дальнейшее лечение их менее сложно. Неоднозначен вопрос и об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережёвывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда обращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки. Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3) возможности приспособ- 106 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций ления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребёнка, 4) зубочелюстные аномалии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5) ортодонтическое лечение более продолжительное. Всё это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Далеко не все виды аномалий поддаются ортодонтическому лечению. Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с характером аномалии, особенностями её этиологии и патогенеза. Характер аномалии определяется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в её развитие, и в значительно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А.Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нужно немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал своё влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.). По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно исправить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти. Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтичес-ких аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальнейшем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установлено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латероге-нии). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти. В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб СИ.). На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, причём только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребёнка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию жевательного аппарата. Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть. Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнас-тику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратур-но-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллельно или в определённой последовательности, за исключением аппаратурно-хирургическо-го, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с дошкольниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разговоре, глотании и дыхании. Профилактика зубочелюстных аномалий.При разработке стратегии профилактики необходимы, прежде всего, долговременный мониторинг, ранняя диагностика, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) целесообразно выделять следующие составляющие: первичную профилактику— мероприятия, которые уменьшают вероятность возникновения аномалий или деформаций; вторичную профилактику— мероприятия, которые преры- Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 107 вают, предотвращают или замедляют прогрессирование аномалий на ранней стадии; третичную профилактику— мероприятия, направленные на снижение прогрессирования осложнений или уже имеющихся нарушений. Многие отечественные и зарубежные исследователи подчёркивают необходимость врачебного контроля за развитием зубочелюстной системы с первых дней жизни ребёнка с учётом антенатального развития и периодов формирования молочного прикуса. В период внутриутробного развития профилактику должен осуществлять стоматолог совместно с акушером-гинекологом. Специальному учёту и постоянному наблюдению подлежат не только беременные группы высокого риска в отношении перинатальной патологии плода, но и имеющие прямой, открытый, глубокий прикус или прогению. Должна быть сведена к минимуму опасность развития патологии плода и его зубочелюстной системы, в частности патология пуповины, аномалии родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток. Уже в грудном и раннем возрасте следует проводить профилактику путём правильной организации кормления, борьбы с вредными привычками, неправильным сосанием, глотанием, дыханием, неправильным положением во время сна. Кроме того, по нашему мнению, необходимо управлять процессом прорезывания зубов путём миогимнастики, своевременного отшлифовывания молочных зубов, исправления их положения, протезирования. Одним из вариантов лечения, вторичной и третичной профилактики, например, в случаях скученного положения зубов при значительном дефиците места в зубной дуге, может быть серийное последовательное удаление молочных зубов, чтобы обеспечить прорезывание постоянных. Такая процедура часто, но не всегда завершается экстракцией четырёх премоляров. Это направление в лечении пришло из Европы в конце прошлого века (Hotz, 1948,1974) и др. По мнению W.ProfFit (1986), несоответствие размеров зубов и зубной дуги на 10 мм и больше является прямым показанием к серийной экстракции. С точки зрения Ringenberg (1964), эта величина должна быть в пределах 7 мм и больше. Возможно комбинировать серийное удаление с использованием быстрого нёбного расширителя (RME — rapid maxilla expander) при значительном несоответствии размеров зубов и зубной дуги верхней челюсти (Brudon, 1992). Вначале производят расширение зубных дуг, и затем следует серийное удаление. При необходимости расширения зубных рядов на уровне зубоальвеолярного комплекса аппаратами выбора могут быть: для верхней челюсти — нёбный бюгель, аппарат «2x4» — частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции R.G.Alexander (у пациентов с шириной зубного ряда на уровне первых постоянных моляров меньше 31 мм), для нижней челюсти — губной бампер, пластинка Шварца, лингвальная дуга (McNamara, 1992). По мнению J.Flutter (2000), Г.Б.Оспановой (2001), достаточно эффективным при незначительной скученности будет использование преортодонтического трейнера. Это двуче-люстной аппарат функционального действия, имеющий один стандартный размер для пациентов-детей (имеется преортодонтический трейнер для взрослых и тоже одного стандартного размера). Определяют следующие показания к его применению: а) открытый прикус, парафункция языка; б) сужение зубных рядов и скученное положение зубов; в) ди-стальный прикус, обусловленный ретрогнатией нижней челюсти; г) глубокий прикус. Ношение аппарата считается правильным, если ребёнок смыкает зубные ряды и губы при его использовании. Если ребёнок разговаривает в аппарате или «жуёт» его, трейнер не даёт нужного эффекта и становится непригодным для дальнейшего пользования. Нередко зубочелюстные аномалии возникают по причине некоординированной работы жевательных и мимических мышц, и если изменить их воздействие на растущие челюстные кости и зубы, то можно добиться хороших результатов. Результаты будут стабильны потому, что мышцы, «приученные» функционировать правильно, предотвращают возникновение рецидива. Эта общеизвестная идея и легла в основу создания преортодонтического и других трейнеров. Принцип действия аппарата направлен на предупреждение или устранение причины возникновения аномалии, т.е. его можно считать также средством первичной профилактики.
Рис. 101. Преортодонтический трейнер: / — углубления для зубов, 2 — губной выступ оказывает небольшое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания, 3 — «язычок» для языка активно тренирует положение его кончика, как при занятии миогимнастикой и с логопедом, 4 — ограничитель движений языка заставляет ребёнка дышать через нос, 5 — губной бампер снимает излишнее мышечное давление, 6 — крыловидная форма основания трейнера. Много лет разработкой подобных аппаратов занимались в центре миофункциональных исследований компании MRC («Myofunctional Research Co.», Австралия—Голландия). В настоящее время различные трейнеры изготавливаются в заводских условиях. Они универсальны по размеру, так как сконструированы с применением компьютерного моделирования из эластомерного полиуретана различной степени жёсткости. Ткани полости рта к ним индифферентны. Это ортодонтические аппараты нового поколения*, так называемые позиционные трейнеры, из которых в настоящее время широко применяются 5 типов: • преортодонтические трейнеры; ■ трейнеры, которые могут применяться одновременно при наличии в полости рта не • трейнеры в качестве ретенционных аппаратов, которые используются сразу после ■ трейнеры для коррекции дисфункций височно-нижнечелюстных суставов; Преортодонтический трейнер исправляет функциональные вредные привычки, способствует нормализации прикуса и внешнего вида, выравнивает прорезывающиеся зубы (рис. 101, 102). Благодаря своим конструктивным особенностям трейнер вырабатывает у ребёнка правильное положение языка и привычку дышать носом. Функция мышц нормализуется за счёт снятия их избыточного напряжения и давления на зубы и альвеолярный отросток. В качестве примера: пациентке 9 лет, диагноз — глубокий прикус, нижняя ретрогнатия (рис. 103): до лечения (слева), через 16 мес. после лечения трейнером (справа), рост нижней челюсти стимулирован изменением типа дыхания, пассивное расширение верхней челюсти за счёт изменения положения языка и «открытия» прикуса. • Публикации профессора Г.Б.Оспановой и канд. мед. наук Е.В.Кулаковой.
Система элементов для выравнивания зубов: © Каналы для зубов в виде дугообразных углублений © Система элементов для выравнивания зубов: © Каналы для зубов в виде дугообразных углублений © Лабиальные дуги (оказывают лёгкое давление на зубы, способствуя их выравниванию) Миофункциональная тренировка: © «Язычок» - вырабатывает правильное положение языка при глотании, речевой артикуляции и в состоянии покоя. © Ограничитель активности языка - устраняет привычку прокладывания языка между верхними и нижними зубами при глотании. © Губные бамперы - снимают излишнее давление нижней губы и стимулируют тонус круговой мышцы рта. Коррекция положения нижней челюсти © Достигается за счёт крыловидной формы основания трейнера, обеспечивающей ортопедическую поддержку в области височно-нижечелюстного сустава. Рис. 102. Преортодонтический трейнер Т4А.
Рис. 103. Лечение трейнером глубокого прикуса в сочетании с нижней ретрогнатией (объяснение в тексте). Выравнивание передних зубов происходит подобно действию ортодонтических проволочных дуг. Преортодонтический трейнер — это готовый к применению аппарат, имеющий один универсальный размер, совмещающий в себе свойства функционального тренажёра и позиционера. Не требуется снятия оттисков и припасовки, а поэтому он может быть установлен детям старше 6 лет за минимальное время. Двухэтапное лечение с помощью «трейнер-программы» рассчитано на детей со сменным прикусом во время прорезывания постоянных зубов. Аппарат включает в себя два типа трейнеров (см. рис. 104): мягкий (прозрачный, голубой или зелёный) и жёсткий (розовый или красный). Мягкий и гибкий «начальный» трейнер применяется почти при любых видах аномалий положения зубов, начиная с устранения миофункциональных привычек (используется 6—8 мес). Более жёсткий «завершающий» трейнер значительно интенсивнее выравнивает зубы, устраняя также вредные привычки. Начальный трейнер используется 6—8 мес, а завершающий в последующие 6—12 мес. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от полученных результатов и следующей фазы ортодонтического лечения. Имеется система «Миобрэйс» для коррекции некоторых аномалий без брекетов, особенно у тех, кто по каким-либо причинам не может пользоваться несъёмной ортодонтической
по Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций
Начальный трейнер (голубой) Завершающий трейнер (розовый) Рис. 104. Начальный и завершающий трейнеры (объяснение в тексте). Устранение парафункций Мягкий, что обеспечивает его гибкость и быструю адаптируемость при выраженных дизокклю-зиях; ребёнку показывают «язычок», и именно в этом месте он должен держать свой язык, и сам же устанавливать трейнер во рту, но не родители; носить его следует каждый день минимум 1 ч и всю ночь. Окончательное выравнивание зубов Дальнейшее выравнивание зубов осуществляется с помощью жёсткого (розового), достаточно тугого трейнера; принцип действия, как и при использовании ортодонтической проволочной дуги; для окончательного выравнивания зубов требуются несколько большие усилия, чем у начального трейнера.
Рис. 105. Аппарат (позиционер) системы «Миобрэйс»: / — упругий внутренний каркас, 2 — ячейки для зубов, 3 — «язычок» для установки языка, 4 — губной бампер, 5 — ограничитель положения языка. аппаратурой. В частности, подростки нередко отказываются от таких аппаратов. Кроме того, резорбция корней, декальцификация эмали или другие её повреждения представляют определённую проблему при ортодонтической коррекции эджуайз-техникой. Альтернативой при этом может быть система «Миобрэйс», представляющая аппараты комбинированной двухслойной конструкции. Они совмещают в себе преимущества мягкого гибкого силикона, расположенного снаружи, и жёсткого внутреннего слоя, образующего упругий каркас, который стимулирует рост челюсти и расширение зубной дуги (рис. 105). Удлинённые дистальные концы аппарата создают хорошую опору для вторых моляров. Выравнивающий эффект обеспечивается высокой упругостью внутреннего полиуретано-вого слоя аппарата. Эти аппараты достаточно комфортны для пациента благодаря гибкому силиконовому слою, не раздражающему слизистую оболочку. При использовании аппаратов серии «Миобрэйс» максимальный эффект выравнивания достигается во фронтальном отделе. При этом обеспечивается необходимое пространство для прорезывающихся зубов и корректируется центральная линия. Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 111 Таблица 6 Таблица соответствия размеров «Миобрэйс»
Аппарат системы «Миобрэйс» выпускается 6 размеров: каждый размер (№ 1,2,3,4,5,6) представлен в комплекте по 2 штуки, за исключением №1 и 6, т.е. всего в наборе 10 позиционеров. Ортодонт подбирает размер индивидуально для каждого пациента, измеряя расстояние между латеральными резцами верхней и нижней челюсти (2 — 2), а также между клыками и первыми постоянными молярами (табл. 6). Позиционеры, обеспечивая функциональную коррекцию, рекомендуются также в период ретенции после активной терапии скученности зубов во фронтальном отделе. Они могут также использоваться в качестве префинишера или ретейнера после снятия брекетов. Ортодонтические аппараты системы «Миобрэйс» рекомендуется применять для лечения скученности передних зубов при дефиците места не более 4—6 мм и сагиттального несоответствия, не превышающего 5 мм. Если последнее превышает 5 мм, а также при выраженной ре-трузии, лечение при наличии показаний рекомендуется начинать с системы «Миобрэйс-Стар-тер» (MBS), разработанной специально для таких случаев. Аппараты этой системы также снабжены внутренним каркасом двух типов для расширения зубной дуги (красный более упругий, чем голубой), но не имеют ячеек для зубов, а поэтому и не требуют подбора по размеру. MBS-позиционеры используются для предварительной коррекции у детей 7—11 лет. Для детей 12—15 лет и старше для начальной коррекции предлагается использовать трейнер Т4А голубой. В более позднем возрасте трейнер можно комбинировать с другими ортодонтически-ми конструкциями, в частности с брекет-системами, для чего разработаны специальные модели (см. рис. 106). Трейнер T4CII используется при наличии брекетов только на верхней челюсти, а Т4В— при брекетах на обеих челюстях. Применение таких аппаратов обеспечивает защиту мягких тканей полости рта, увеличивает эффективность эджуайз-терапии, устраняя вредные миофункциональные привычки и некоторые, незначительно выраженные, аномалии прикуса. Можно начать ношение аппарата до постановки брекет-системы, что облегчит привыкание пациента к ним, и при этом раньше начинается мио-функциональная тренировка. После снятия брекет-системы следует назначить пациенту финишный (окончательный) трейнер для завершения коррекции прикуса и ретенции. Трейнер для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС-трейнер). Изучение и сопоставление дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с различными видами окклюзии свидетельствуют о зависимости между ними. Всё это возможно только в условиях диспансеризации. Прежде всего необходимо распределение детей на диспансерные группы.Большинство клиницистов, руководствуясь рекомендациями Т.Ф.Виноградовой, выделяют три группы. 1-я группа— здоровые дети, которых следует осматривать стоматологу 1 раз в год, с рекомендацией общеоздоровительных и гигиенических мероприятий. 2-ю группудолжны составлять дети, у которых выявлены здоровые зубы, правильная форма челюстей, но имеются факторы риска, т.е. условия, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий. Таких детей следует осматривать не менее 2 раз в год, с проведением соответствующих мероприятий, описываемых ниже. У детей 3-й группыуже имеются различной степени выраженности зубочелюст-ные аномалии, и курация их осуществляется по плану лечащим врачом. 112 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций
ВНЧС-трейнер устраняет дисфункцию сустава и снимает боль за счет мягкой декомпрессии. Причины дисфункции ВНЧС: 1) нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов (супра-, инфраок-клюзия); 2) неправильное глотание со смещением нижней челюсти; 3) бруксизм, ротовое дыхание; 4) снижающийся прикус; 5) острый и хронический стрессы; 6) перефузка суставов при занятиях атлетическими видами спорта. ВНЧС-ТРЕЙНЕР СЛЕДУЕТ НОСИТЬ КАЖДУЮ НОЧЬ И 1 ЧДНЁМ Рис. 106. Модели трейнеров для одновременного лечения с брекет-системой (трейнеры накладываются на зубной ряд сверху брекетов).
Рис. 107.Соска Nuk для бутылочки с молоком: а — вид спереди, 6 — вид сбоку (Taatz H.). Особенности кормления детей до появления молочных зубов.Грудным детям следует рекомендовать естественное вскармливание, а при невозможности — максимально приблизить к нему искусственное. В частности, следует подбирать рациональной конфигурации тугую соску с маленьким отверстием, что способствует увеличению длительности кормления из бутылочки до 20—25 мин и удовлетворению наряду с насыщением рефлекса сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или других предметов.
Для имитации естественности грудного вскармливания предложена соска Nuk, напоминающая по форме сосок материнской груди (рис. 107). Эта соска прежде всего короче, ибо длинная соска создаёт возможность захлёбывания, может быть причиной развития неправильного глотания и вредной привычки долговременного сосания. В предложенной соске Nuk форма её не позволяет языку продвигаться дорзально дальше округлой части. Форма соски и размеры соответствуют ширине ротового отверстия, и при пользовании ею она заполняет полость рта больше в горизонтальном направлении, предотвращая вредное втягивание щёк (рис. 108). Кроме того, плоская часть соски оканчивается в сторону языка косо, сверху мезиально, дистально вниз, создавая своеобразную наклонную плоскость, которая способствует выдвижению нижней челюсти.
|
114