 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| Верхняя макрогнатия, прогнатия, дметальный прикус
Общая характеристика, понятие и терминология.Данная группа аномалий включает отклонения по отношению к фронтальной (орбитальной, туберальной) плоскости. Обозначенные нарушения лицевого скелета и прикуса относятся к сагиттальным аномалиям и характеризуются несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении (см. рис. 68). Одни авторы называют эту аномалию прогна-тией в связи с передним выступанием верхней челюсти по отношению к нижней, другие — дистальным прикусом, постериальным, дистальнои окклюзией, так как нижняя челюсть находится дорзально по отношению к верхней. Термин «дистальный прикус» ввёл в 1926 г. Lischer, а «прогнатия» — Sternfeld в 1902 г. Brack], Korkhaus, Reichenbach и др. не пользуются ни термином «прогнатия», ни «дистальный прикус» и обозначают различные клинические формы этой аномалии как сужение челюстей с тесным или веерообразным расположением верхних передних зубов или относят к глубокому блокирующему (перекрывающему) прикусу. Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E.Angel в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнёс такие нарушения ко II классу, т.е. мезиальный щёчный бугорок шестого верхнего зуба находится кпереди от бороздки между мезиальным и дистальным щёчными бугорками одноимённого нижнего (см. рис. 57). При различной степени выраженности аномалии передний щёчный бугорок шестого верхнего зуба может смыкаться с одноимённым нижним или ложиться в промежуток между вторым премоля-ром и первым моляром нижней челюсти. В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе аномалии Э.Энгль выделил два подкласса (см. рис.282). Для первого подкласса (Ш)характерно вестибулярное, веерообразное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них, но с наличием сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора сантиметров и обычно с глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса (Иг), который часто называют блокирующим глубоким прикусом, характерны ретрузия верхних и нижних передних зубов, укорочение нижней трети лица, отсутствие, как правило, сагиттальной щели. Описанные Э.Энглем две разновидности аномалии II класса являются основными, типичными, которые действительно часто встречаются в клинике. Однако накоплено достаточное количество фактов, в том числе на основе рентгеноцефалометрических исследований, доказывающих, что в основе дистального прикуса наряду с зубоальвеолярными компонентами нередко лежат скелетные диспропорции. Следует согласиться с мнением Ф.Я.Хо-рошилкиной, что дистальный прикус можно рассматривать как симптом последних. Иными словами, дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития зубоаль-веолярного комплекса челюстей, или скелетными диспропорциями, или их сочетанием (см. рис. 283). Это могут быть: Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
а б Рис. 282. Фото и модели зубных рядов в центральной окклюзии при дистальном прикусе (II класс по Э.Энглю): а — II класс, I подкласс (Hi), б— II класс, II подкласс (IIj), объяснение в тексте.
Рис. 283. Дистальный прикус при различных скелетных диспропорциях челюстей: на рисунке зеленое поле означает правильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа и друг к другу; красные прямоугольники обозначают соответственно верхнюю и нижнюю челюсти — если расположены по длине, не выходя за пределы зеленого квадрата (это норма), при выходе вперёд (это может быть макрогнатия или прогнатия, соответственно верхняя или нижняя), при расположении кзади от края светлого квадрата (соответственно микрогнатия или ретрогнатия), объяснение в тексте. • верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и зубного ряда) при нормальной нижней челюсти (1), при нижней микрогнатии (2) или ретро-гнатии (3); • верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней челюсти (4), при нижней микрогнатии (5) или ретрогнатии (6); • дистальное смещение (нижняя ретрогнатия, 7); • нижняя микрогнатия (8) при нормальной верхней челюсти (две последние формы известны в литературе ещё под названием «ложная прогнатия»); • прогнатическое соотношение передних зубов за счёт инклинации (наклона) зубных и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании шестых зубов по I классу Э.Энгля (нейтральное смыкание). Учитывая, что в практической стоматологии очень прижившимся и популярным является название «прогнатия» (подразумевается выстояние верхней челюсти в соответствии с класси- 6.1. Верхняя макрогштия, прогштия, дисталъный прикус фикацией Sternfeld), при дальнейшем описании этой аномалии мы станем для удобства пользоваться этим словом и термином «дистальный прикус» как синонимами. При необходимости же, в частности при дифференциальной диагностике зубоальвеолярных и скелетных форм аномалии или планировании лечения, будет даваться подробная интерпретация. Этиология и патогенез. Причины возникновения разнообразны. В основе развития про-гнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу 2-го месяца антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое (подробнее об этом см. главу 2, с. 22, и рис. 21). К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения), что обусловливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет ребёнку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперёд, стимулируя её передний рост. Таким образом, постепенно у ребёнка к моменту прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое. При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребёнку почти не приходится делать усилий при сосании, а значит, не происходит рост нижней челюсти, что является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дисталъно, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии протезирования. Следствием преждевременного удаления молочных моляров являются ретенция премо-ляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова-Годона в области зубов, противостоящих дефекту. Всё это создаёт блок и препятствует нормальным артикуляционным движениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи. Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение носового дыхания. По данным А.А.Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нарушениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом носовое дыхание нарушено лишь в 6% случаев. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные нёбно-глоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. R.Frankel рассматривает нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменения тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи при нарушениях осанки (см. рис. 120) как первопричину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными он считает затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым. При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опускается вниз), суживается под действием щёчных мышц, удлиняется и выступает вперёд. Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») нёба. Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов H.Gerlach и Тонна (см. главу 3, рис. 72). Причиной аномалии может быть неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Высто-яние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при ретрузии — укорачивается. Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я.Хо-рошилкина и Е.Н.Жулёв считают недоразвитие нижней челюсти или её дистальное положение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и её смещение вперёд. Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 284. Различные положения губ: / — нормальное, ортогнатическое положение зубов и губ, 2 — различное направление верхней губы, 3 — выступающая верхняя губа, 4 — выступающая нижняя губа, 5 — губы не смыкаются (Kantorowicz A.). Клиника. Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого резцового перекрытия) самой распространённой аномалией, встречающейся в период молочных, сменных и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных авторов, колеблется в пределах 6—23%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных аномалий. Дистальный прикус характеризуется определёнными лицевыми признаками: выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагается позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих детей рот слегка полуоткрыт (см. рис. 291), подбородочная складка резко выражена. Напряжённое выражение лица и сглаженность его контуров наблюдаются при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (Hi класс аномалии), уплощённым при ретрузии передних зубов (Нг) или их отсутствии. Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы и может быть большой, средней или маленькой (рис. 284). Ямочка на верхней губе (филь-трум) очень вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть плоской, средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верхней прогнатии или при прогении (рис. 284). Может быть выступающая верхняя губа (J), выступающая нижняя губа (4) или несмыкающиеся губы (5). Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. Ф.Я.Хорошилкина совершенно справедливо отмечает, что при планировании ортодонтического лечения врач должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия, проведённая от кончика носа к выступающей части подбородка). Для ортогнатического прикуса наиболее типичное расположение губ представлено на рисунке 285, 1, а для дистального прикуса — 2—5 этого же рисунка. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о соотношении челюстей по II классу в результате верхней мак-рогнатии, прогнатии или нижней ретрогнатии. Для дифференциальной диагностики можно использовать функциональные пробы по Л.В.Ильиной-Маркосян или Эшлера-Биттнера (см. главу 3, с. 56). Лицевой индекс при этом может дать больше информации, чем абсолютные значения высоты и ширины лица (см. рис. 63 и 64). Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии общим 6.1. Верхняя макрогнатш, прогнатш, диапалъный прикус
Рис. 285. Расположение губ по отношению к эстетической плоскости Ricketts: 1 — при ортогнатичес-ком прикусе; 2—5 — при различных видах дистального прикуса (объяснение в тексте). признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении могут быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингво-окклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Э.Энгля. По мнению многих исследователей, первый подкласс дистального прикуса (Hi) имеет по характеру морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какой-то наиболее характерный признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой, тре-мами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или нормальным положением передних зубов нижней челюсти. При втором подклассе (lb) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка (см. рис. 291), нижнечелюстные углы по величине приближаются к прямому. В отличие от Hi сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствует о дистальном сдвиге нижней челюсти. Иногда не все передние зубы наклонены в нёбную сторону, а только некоторые из них, например центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да ещё и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может иметь U-образную или V-образную форму, высокое нёбо (см. рис. 398, 399). Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки нёба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краёв*. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках челюсти. Эта форма * Положение передних зубов у взрослых при отсутствии боковых следует оценивать осторожно, так как глубокое резцовое, вертикальное и сагиттальное перекрытие может быть не следствием аномалии, а вторичным проявлением; о первичном же смыкании (до потери зубов) можно судить по фасеткам стирания. Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 286. Сравнительная характеристика функциограмм при различных формах зубных рядов: / (чёрный цвет) — форма зубного ряда, построенная по принципу Hawley—Herber—Herbst (см. рис. 75 и 157); 2 (красный цвет) — форма зубной дуги конкретного пациента, на нижней части рисунка — функциограммы соответственно зубным рядам (по Хватовой В.А.). прогнатии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции. Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличиваются в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия (рис. 286). Нарушения речи выражаются в нечётком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щёк. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются. Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, т.е. в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано. Нижнечелюстные головки могут располагаться дистально, и тогда суставная щель в переднем отделе будет шире, что подтверждает дистальное смещение нижней челюсти. На томограммах правого височно-нижнечелюстного сустава с глубиной среза в 1,5 см, сделанных до
Рис. 287. Томограмма правого височно-нижнечелюстного сустава (глубина среза 1,5 мм) до лечения (а) и после лечения (б).
Рис. 288. Профильная ТРГ головы пациентки с дистальным прикусом (1Ь), глубоким резцовым перекрытием и отсутствием части зубов (Щербаков А.С.). и после лечения, видна широкая суставная ямка (21 мм) глубиной 10 мм. Суставной отросток вытянутый, нижнечелюстная головка наклонена вперёд, суставной бугорок умеренно крутой. Ширина суставной щели в переднем отделе до лечения 2,5 мм, после лечения — 1,5 мм; в заднем отделе соответственно — 2,0 и 3,0 мм. Различие этих цифр свидетельствует о том, что имелось дистальное смещение нижней челюсти и в процессе лечения нижнечелюстная головка переместилась мезиально и располагается в глубине суставной ямки (рис. 287). Такое положение наряду с ретрогнатией нередко наблюдается у лиц, потерявших боковые зубы, и в данных случаях показано сагиттальное перемещение нижней челюсти (рис. 288). Может быть и асимметричное расположение нижнечелюстных головок, т.е. с одной стороны нормальное, а с другой — дистальное. У таких пациентов надо осторожно решать вопрос Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса о возможности переднего перемещения нижней челюсти. Это необходимо соблюдать и при дистальном положении головки в сочетании с крутым суставным бугорком. Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений и состояния височно-нижнечелюстных суставов на предмет выявления мышеч-но-суставных дисфункций, анализа томо- и зонограмм. Совершенно справедливо В.А.Хва-това отмечает необходимость перед ортодонтическим лечением подробного исследования состояния мышц и «артрогенной» ситуации. По её данным, у 80% пациентов с неблагополучным состоянием суставов найдено дистальное положение нижнечелюстных головок в привычной окклюзии. Автор подчёркивает необходимость определять различие между привычной и задней окклюзией (задняя контактная позиция), которое составляет 0,5—1,2 мм. Если такое различие не определяется, а во время ортодонтического лечения оказывается давление на сустав в дистальном направлении, то суставной мыщелок смещается. При дистальном прикусе (Hi) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперёд, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При подклассе Иг суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания. Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета (см. рис. 283). Дистальный прикус на фоне: — верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти • положение по отношению к основанию черепа правильное; • значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла (см. рис. 89, 6); • увеличение сагиттального межрезцового расстояния; — верхней прогнатии — переднее положение верхней челюсти относительно основания размеры челюсти могут быть не изменены; • увеличение сагиттального межрезцового расстояния при Hi и его уменьшение при 1Ь; • увеличение межрезцового угла при 1Ь; • уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости её основания (41—61° при норме 67°); — нижней микрогнатии — уменьшение всех параметров нижней челюсти, характерных ■ увеличение межапикального угла; • увеличение межрезцового сагиттального расстояния; • уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла; • уменьшение межчелюстного (базального) угла (см. рис. 89); — нижней ретрогнатии — заднее положение нижней челюсти относительно основания • дистальное положение нижней челюсти; • увеличение сагиттального межрезцового расстояния; • увеличение межапикального угла; • уменьшение угла выпуклости лица (n—sn—spm, см. рис. 89)); — взаимоотношение апикальных базисов челюстей (см. рис. 89) определяется по углу 6.1. Верхняя макрогнатия, прогнатия, дистальный прикус альной диагностики, детального уточнения, какая именно из названных форм имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna—Snp) составляет 0,7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (Pg—Go) равна длине передней части основания черепа + 3 мм. Лечение. Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и способами: 1) ортодонтическое лечение, 2) аппаратурно-хирургическое, 3) хирургическое, 4) протетическое и 5) различные комбинированные, сочетанные методы. При лечении с учётом определённых особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи: • регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата; • сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счёт дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов; при лечении дистального прикуса форму Ш желательно перевести в форму Иг, чего можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, т.е. первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем стальная прямоугольная; • дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров); стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти; расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти; изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee; нормализация функции жевательных и мимических мышц; период ретенции. Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удаётся далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 4—5 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челю-стно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатичес-ким прикусом. Для ортогнатического прикуса, по данным Е.Н.Жулёва, характерен нейтральный тип роста (см. рис. 289, а) у 71% людей, реже встречается горизонтальный (15%) и вертикальный (14%). При горизонтальном типе роста наблюдаются несколько вариантов развития лицевого скелета (см. рис. 289, б): увеличение глубины (переднезадний размер) и уменьшение высоты лицевого скелета (7), уменьшение вертикальных размеров при нормально развитой глубине лица (2), увеличение горизонтальных размеров лицевого скелета при нормальном вертикальном развитии (J). При вертикальном типе роста лицевого скелета также может быть несколько вариантов (см. рис. 289, в): недоразвитие челюстей и других структур в горизонтальной плоскости при нормальном развитии в вертикальном направлении (7), чрезмерное вертикальное развитие при нормальном горизонтальном (2), преобладание вертикальных размеров и недоразвитие горизонтальных (J). Тип роста можно определить на ТРГ по углам: базальный (LB), гениальный (нижнечелюстной), угол между плоскостью нижней челюсти и передней части основания черепа (NS—MP). Если эти углы меньше средних, то направление роста горизонтальное, если больше, то вертикальное. При наличии последнего прогноз менее благоприятен. При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезад-нем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7-12 лет и несколько меньше в 12-15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 289. Схема вариантов нейтрального (а), горизонтального (б) и вертикального (в) роста лицевого скелета (по Жулёву Е.Н.), объяснение в тексте. Рис. 290. Коронка с шипами по А.Я.Катцу (объяснение в тексте). для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для мужчин 14—15 лет, для женщин 12—13). У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съёмная аппаратура функционального или комбинированного действия. При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком. При тяжёлых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью показано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. После этого при лечении IIi можно применить флекс-дугу, затем нитиноловую, зафиксировав их сначала на зубах верхней челюсти. Одним из показаний к удалению зубов является уменьшение ретромолярно-го пространства, которое способствует усилению мезиального смещения боковых зубов и усугубляет тесное положение передних зубов с недостатком места для клыков верхней и нижней челюсти (Жулёв Е.Н.). По мнению W.R. Pro flit (1986), показанием к серийной экстракции является несоответствие размера зубов и зубной дуги на 10 мм и больше, a Ringenberg (1964) полагает, что начальная величина должна быть меньшей, а именно 7 мм. Согласно точке зрения В.П.Нор-кунайте, при длине сегмента зубного ряда «от дистальных поверхностей коронок 12-го и 22-го зубов до мезиальных точек шестых зубов», равной 18,5—21,0 мм, и если сумма ме-зиодистальных размеров клыков и премоляров составляет при этом 22,5—24,0 мм, то показано удаление отдельных постоянных зубов. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток. Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее), и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5—2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. 6.1. Верхняя макрогнатия, прогнатия, дистапьный прикус
Рис. 291. Девочка Е., 9 лет; диагноз: верхняя прогнатия, дистальный и глубокий травмирующий прикус, сужение обеих челюстей; внешний вид (7) и соотношение передних участков зубных рядов (2) до лечения; 3,4 — тоже в профиль; было назначено лечение с помошью преортодонтичесигх трейнеров (5, 6); через 4 мес. после применения начального трейнера (зеленого цвета на позиции 5) получены весьма положительные результаты, о чем свидетельствует соотношение зубных рядов (позиция 6). Последнее требует более надёжной опоры и стабилизации, о чём писал ещё Э.Энгль (см. рис. 163, 172). Внеротовая тяга при этом не должна быть низкой (рис. 378), так как иначе произойдёт экструзия моляров. В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А.Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти (рис. 290). Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем вьщвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счёт препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8—10 мес.) приводит к образованию ортогнатического прикуса. У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым нёбным расширителем (rapid тахШа expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведёт к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента вьщвинутую вперёд позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрёстный прикус (см. рис. 69, а) и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G.Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса. В сменном прикусе при лечении прогнатии применяются съёмные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер (рис. 291, а также 101). Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов, можно использовать и несъём- Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса ные конструкции. Прежде всего это аппарат «2x4», т.е. кольца на первые моляры и бреке-ты на 4 верхних резца (см. рис. 252, 258), или ютилити-дуга. В качестве примера можно привести курацию пациентки К., 8 лет, диагноз: дистальный прикус, обусловленный верхней прогнатией с протрузией резцов, в сочетании с нижней микрогнатией и ретрогнатией, скученное положение зубов и сужение зубных рядов обеих челюстей, инфантильное глотание. Внешний осмотр: рот полуоткрыт, нижняя 1/3 лица увеличена, подбородок не входит в профильное поле, симптом «напёрстка», из анамнеза — частые простудные заболевания, были аденоиды (в настоящий момент они удалены) Анализ моделей зубных рядов: сужение на уровне первых постоянных моляров в/ч 5 мм, на уровне первых пре-моляров — 4 мм, удлинение зубного ряда в/ч на 1,5 мм, сагиттальное несоответствие — 12,0 мм (измерения по Коркгаузу) (рис. 292) Данные ТРГ: угол ANB равен 11°, имеется отставание в росте нижней челюсти (Gn—Go)=53 мм при норме 64,5 мм, тип роста вертикальный, по правилу McNamara 2-я стадия, т.е. до начала активного роста менее года; межрезцовый угол увеличен (110°), угол наклона нижних резцов равен 96° План лечения: проведение миогимнастики, фиксация на верхнюю челюсть несъёмного аппарата по концепции R.G.Alexander «2x4», с целью нормализации формы зубного ряда верхней челюсти, сдерживания её роста применена лицевая дуга; губной бампер на нижнюю челюсть для устранения давления подбородочной мышцы на передний отдел зубного ряда и его расширения. Учитывая, что тип роста вертикальный, основное внимание должно быть уделено стимулированию развития и мезиальному перемещению нижней челюсти с использованием аппаратов двучелюстного действия в сочетании с комплексом миогимнастических упражнений. Через 3 мес. нормализована форма зубного ряда и устранена скученность на верхней челюсти (рис. 293). Были зафиксированы брекеты на молочные клыки, и через 4 мес. получено вертикальное перекрытие. За счёт бампера получено расширение и удлинение нижнего зубного ряда. Произошло сокращение сагиттального несоответствия до 7 мм. Через 8 ме-с. от начала лечения припасован трейнер для брекетов* (рис. 294), который использовался поочерёдно с лицевой дугой через ночь и 2 ч днём. В дальнейшем запланировано удаление лицевой дуги и ежедневное использование треинера и после снятия аппаратуры на время промежуточного периода перед второй фазой лечения в постоянном прикусе. Данный пример показывает необходимость лечения с интервалом между фазами, что в определённой степени помогает избежать серийного удаления зубов. Лечение прогнатии в позднем сменном прикусе, где также была запланирована вторая фаза лечения, показывает нижеследующий пример. Пациент С, 10 лет, диагноз: дистальный прикус, обусловленный нижней микрогнатией и ретрогнатией, сужение верхнего и нижнего зубных рядов, скученное положение зубов, укоро- Клиническое обследование: снижение высоты нижней трети лица, напряжённое смыкание губ, слегка выражена подбородочная складка, соотношение шестых зубов: справа по I классу Энгля, слева по II классу, сагиттальное несоответствие 9,5 мм. Зубная формула: 6 VIII 2 1 1 2 III 40 6 6 VIII 2 1 1 2 III 40 6 Данные изучения моделей зубных рядов(рис. 295): ширина на уровне 36—46-го 45 мм, на уровне 34—44-го — 30 мм, на уровне 33—43-го — 27 мм, длина апикального базиса 32 мм, а ширина его — 34 мм; на ортопантомограмме (см. рис. 296): нарушение ангу-ляции резцов, клыков, премо-ляров на обеих челюстях Данные ТРГ: угол Ss—N—Spm (ANB) равен 5°, что выше нормы за счёт дистального смещения н/ч и её некоторого недоразвития, тип роста нейтральный, межрезцовый угол равен 119°, угол наклона нижних резцов— 119° * Трейнер для брекетов — это функциональный аппарат универсального размера, имеющий специальные каналы для брекетов, что защищает мягкие ткани и одновременно обеспечивает миофунк-циональный тренинг. Таким образом, он позволяет сохранить функциональное лечение в сочетании с несъёмной аппаратурой; см. также рисунок 106. 6.1. Верхняя макрогнатия, прогнатия, дистальный прикус
Рис. 292.Модели зубных рядов пациента К. до лечения (объяснение в тексте).
Рис. 293.Соотношение зубных рядов пациента К. в центральной окклюзии после этапа нивелирования и нормализации зубного ряда верхней челюсти, объяснение в тексте (см. рис. 292).
Рис. 294.Трейнер для брекетов на моделях (объяснение в тексте). Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 295. Фотография моделей зубных рядов пациента С, 10 лет: до лечения (слева) и в полости рта после лечения (справа), объяснение в тексте. чение нижнего зубного ряда, мезиопозиция 26-го и 36-го зубов, протрузия верхних резцов. Пациент был направлен в лечебно-диагностический центр «Нормодент» клиники Тверской меда-кадемии из-за безуспешности лечения традиционной съёмной аппаратурой. План лечения: стимуляция роста апикального базиса нижней челюсти посредством губного бампера (1), сдерживание роста верхней челюсти с помощью брекет-системы «2x4», ютилити-дуги (2) (рис. 295) и лицевой дуги; дистализация верхнего левого моляра, выполняемая тем же аппаратом после фиксации брекета на первый премоляр, после чего на стальную дугу (0,016 SS) между скобой на моляр и брекетом премоляра установлена раскрывающая пружина (3), активация с интервалом 4—5 нед.; примерно за 11 мес. сагиттальная щель была уменьшена до 3 мм, значительно улучшились лицевые признаки, на нижней челюсти получено место для прорезывания всех постоянных зубов. По мере прорезывания постоянных зубов будет начата вторая стадия раннего лечения. Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen— Haupl, или регуляторов функции R.Frankel. Активатор представляет съёмный двучелюстной моноблоковый пластмассовый функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединённых между собой (рис. 297); к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams (см. главу 7, рис. 370). Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвео-лярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счёт реципрок-ного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краёв 6.1. Верхняя макрогштия, прогнатия, дисталъный прикус
Рис. 296. Ортопантомограмма зубных рядов пациента С. до лечения: нарушение ангуляции резцов, клыков, премоляров на обеих челюстях (объяснение в тексте).
Рис. 297. Активатор Andresen—Haupl: а — общий вид, 6 — коррекция активатора в области передних зубов. поверхностей зубов, но отстаёт от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстаёт от мезиальных для перемещения нижней челюсти. Клинико-лабораторные этапы изготовления следующие: первый клинический — получение оттисков с обеих челюстей; первый лабораторный — отливка гипсовых моделей и изготовление воскового шаблона на верхнюю челюсть с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса (см. рис. 298), фаницы воскового шаблона: впереди — режущие края резцов, сзади — линия, проходящая по середине коронок последних моляров, сбоку — жевательная поверхность боковых зубов. Второй клинический этап — определение консфуктивного прикуса (см. рис. 298): пациент перемещает нижнюю челюсть вперёд до нейфального соотношения первых постоянных моляров (по I классу), и его просят сомкнуть зубы до соприкосновения с воском. Разобщение зубных рядов при этом должно превышать «высоту покоя», и необходимо еле- Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 298. Модели челюстей пациента с дистальным прикусом (а), установленные врачом в положение конструктивного прикуса (б) с помощью восковых шаблонов и прикусных валиков, диагноз: дисталь-ный глубокий прикус. дить за положением валика, совпадением средней линии. Если в положении конструктивного прикуса не достигнуто нейтрального смыкания шестых зубов и несоответствие равно 4—5 мм, то фиксируют это положение. При сагиттальном несоответствии, превышающем 6 мм, сначала готовят первый активатор (при 4—5 мм), а через 6—8 мес. — второй активатор, но уже с перемещением нижней челюсти до нейтрального смыкания шестых зубов. После фиксации конструктивного прикуса гипсовые модели с восковым шаблоном передают зубному технику, и врач даёт ему указания: 1) изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без неё (уточняется форма), 2) установить винт или другие дополнительные элементы — пружины, рычаги, лингвальные дуги и т.д. Ф.Я.Хорошилкина и W.R.Profflt предложили устанавливать в активатор (накусочные блоки в области премоляров) трубки для лицевой дуги, чтобы иметь возможность наряду с функциональным действием аппарата создавать дополнительное дистальное и вертикальное усилие с помощью внеротовой тяги (см. рис. 302). Второй лабораторный этап: модели загипсовываются в окклюдатор, удаляется восковой шаблон, изготавливаются пластмассовая основа, перечисленные детали или другие (по указанию врача), производится полимеризация аппарата в специальной двойной кювете или в обычной с увеличением её вертикального размера Третий клинический этап: припасовка активатора в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, а затем к нижнему; активатор должен плотно прилегать к зубам при сомкнутых губах; пациенту объясняются правила пользования и ухода за аппаратом и назначается следующее посещение. При повторных посещениях аппарат корригируют по направлению перемещения верхних и нижних боковых зубов. В процессе лечения зубное ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов, т.е. тех, которые нужно переместить в нёбном или язычном направлении, и наоборот, пластинка должна плотно прилегать к тем зубам, которые нужно переместить в вестибулярном направлении. Аппаратом можно в основном пользоваться при нахождении дома или в период сна. Особенно успешно лечение проходит на ранних стадиях дистального и глубокого прикусов. Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребёнок вынужден больше дышать носом из-за закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нём вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Baiters (рис. 299). Лечение дистального прикуса (1Ь) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти, т.е. переводят подкласс Иг в Hi при помощи эджуайз-терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть 6.1. Верхняя макрогнатия, прогнатия, дисталъный прикус
Рис. 300. Аппарат Гожгарина. первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг нёбного корня. Если ортодонтическое лечение IIi проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щёчной поверхностью кзади (см. рис. 221,222), что позволяет содцать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм, и подкласс Пг перейдёт в III. Это можно сделать с помощью внеротовой тяги, нёбного бюгеля Гожгарина, при котором в нёбные замки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля (рис. 300). Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли. Такой метод лечения можно применить при сочетании аномалии II класса с открытым прикусом. Для иллюстрации приводим пример из клинической практики доктора P.Ngan и соавт.: у 8-летней пациентки имелись смыкание моляров с двух сторон по II классу Э.Эн-гля, 5-миллиметровое сагиттальное несоответствие во фронтальном участке, передний открытый прикус и нижняя ретрогнатия (см. рис. 301). Главная задача лечения состояла в задержке переднего роста верхней челюсти, переводе соотнощения моляров из класса II в I класс, уменьщения сопутствующих скелетных нарущений и открытого прикуса. Аппарат для лечения состоял из активатора и прикреплённой к нему внеротовой дуги (см. рис. 302). Из-за того, чтобы не закрывать свод нёба базисной пластинкой аппарата, вместо этого была применена соединительная дуга (диаметр 1,2 мм), что увеличило пространство для языка. Для фиксации к активатору внеротовой тяги монтировалась специальная трубка диаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмассу между верхним и нижним зубными рядами (см. рис. 302). Сила внеротовой тяги была примерно 400 г с каждой стороны. Пружины для наклона передних зубов изготавливались из упругой стальной проволоки диаметром 0,5—0,6 мм, нижняя часть которых фиксировалась горизонтальными квостовиками в пластмассе. Вертикальная часть пружин имела точечное касание в области щеек зубов (см. рис. 302). Нижнечелюстная часть аппарата состояла из резцовой площадки для выдвижения нижней челюсти. При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть выдвигалась вперёд до прямого контакта резцов. У пациентов с гиперактивностью мышц приротовой области для уменьщения их действия применялись губные пелоты в форме «слезы» по R.Frankel, которые располагались в преддверии полости рта параллельно альвеолярному Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис. 302. Активатор перед его фиксацией в полости рта (/), активатор вместе с лицевой дугой и вне-ротовой тягой (2), следует обратить внимание на расположение применяемых для наклона верхних резцов пружин, которые контактируют с пришеечной частью коронок. отростку (рис. 302). Соотношение моляров по I классу было достигнуто приблизительно через год, и одновременно уменьшилась величина открытого прикуса (рис. 303), что привело к улучшению соотношения губ. Всё лечение продолжалось около 14 мес. (рис. 304). Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии ви-сочно-нижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью (рис. 305). Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию. Накусочная пластинка А.Катца применяется для лечения прогнатии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью её конструкции являются наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части нёба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по её поверхности, стремясь вернуться из принуждённого (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперёд, а верхние зубы наклоняются в нёбную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, т.е. зубоальвеолярное удлинение. 6.1. Верхняя макрогштия, прогштия, дисталъный прикус
Рис. 303. При осмотре полости рта отмечается сокращение переднего открытого прикуса (объяснение в тексте). Рис. 304. Вид пациентки после лечения (см. рис. 301-303, по Ngan P.).
а б Рис. 305. Накусочная пластинка с перекидными кламмерами и наклонной плоскостью по А.Я.Катцу: а — общий вид аппарата, б — вид в профиль. Принципиальные клинико-лабораторные этапы изготовления пластинки мало отличаются от описанных при изготовлении активатора: получение оттисков, изготовление восковой композиции пластинки с удерживающими и перекидными кламмерами, определение конструктивного прикуса, полимеризация пластмассы, припасовка и наложение аппарата. Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации может установиться двойной или «блуждающий» прикус, т.е. в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (ди-стальное). Аппараты, предложенные R.Frankel, названы им функциональными регуляторами (см. рис. 126, 306-309), основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щёк и губ (см. рис. 310). Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов. Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса
Рис 306.Регулятор функции R.Frankel (FR-I): а — проволочные детали, закрепленные на моделях челюстей, 6 — готовый аппарат на моделях.
Рис.307. Схематический вид деталей регулятора функции 1 -го типа: а — форма и расположение нижнегубных пелотов и соединительных проволок, б — толщина восковой прокладки и отстояние проволочных элементов от её наружной поверхности, обозначено цифрами 1 и 2; в — расположение бокового щита и его отношение к переходной складке, г — при коротком боковом щите мягкие ткани щеки попадают в пространство между щекой и альвеолярным отростком.
Рис.308. Гравировка гипсовой модели нижней челюсти в области переднего участка переходной складки при изготовлении: а — без гравировки, б — правильная гравировка, в — неправильное положение пелотов, г — правильные положение пелотов и гравировка, т.е. перпендикулярно своду переходной складки. 6.1. Верхняя макрогштия, прогнатия, дистальный прикус
Рис. 309. Гравировка гипсовой модели верхней челюсти и расположение проволочных элементов регулятора функции в постоянном прикусе (а, 6) и сменном (в—е), межзубное огибание коронки клыка проволочной петлёй и расположение нёбной дуги с накладкой на второй молочный моляр.
Рис. 310. Положение языка (2) и расширение челюсти при расположении щитов (7) активатора Andresen—Haupl в области жевательных зубов (3). R.Frankel* предложил регуляторы функций трёх основных типов: тип I (FR- I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях I класса Э.Энгля; тип II (FR-II) — для лечения дистального прикуса 2-го подкласса (Ш), т.е. в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR-III) — для лечения прогении. Принципиальные клинико-лабораторные этапы регуляторов описаны в разделе 6.2 (с. 279—280, рис. 341). Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), т.е. когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые 2 недели пользоваться днём в течение 1 ч, следующие 2 недели — каждый день в течение 2 ч, далее — всё свободное время, снимая аппарат лишь во время приёма пищи; через 2—3 мес. — круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива. Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжёлых форм прогнатии с глу- * При описании этих аппаратов использованы в основном публикации Ю.М.Малыгина, И.И.Ужу-мецкене, Ф.Я.Хорошилкиной. Дается описание базовой модели регулятора; модификации зависят от введения дополнительных элементов. Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса боким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 4—5 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита. Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и по мере достижения контакта между боковыми зубами вновь создать разобщение прикуса путём коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к нёбным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещённая нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами. Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикой*, но они несовместимы с эджуайз-терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъёмных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определённой степени исправлению зубных компонентов аномалии. R.G.Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается её зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращён, основное назначение внеротовых аппаратов — удержание верхних моляров на месте во избежание их смещения вперёд. Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жёсткие конечные стальные дуги (0,017x0,025) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II классу. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, т.е. от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G.Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличения же горизонтального компонента силы можно достичь за счёт иной фиксации тяги, а именно от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего, кстати, эластики в системе Vari-Simplex Discipline не применяются. При лечении первого подкласса (Hi) прогнатии, осложнённой глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый нёбный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения до установления несъёмной аппаратуры (см. рис. 418—422). Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю челюсть вперёд. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения нёбно наклонёнными верхние передние зубы будут препятствовать перемещению нижней челюсти. По сведениям многих клиницистов, при раннем лечении можно устранить дистальный прикус примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз-терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне. * Общие принципы лечебного и организационного характера занятий миогимнастикой приведены в главе 4, с. 114—120, а примерный комплекс миогимнастических упражнений при лечении дистального прикуса — в конце этого раздела. 6.1. Верхняя макрогштия, прогнатия, дисталъный прикус При дистальном прикусе (1Ь) метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения (Булатов СР. и соавт.). Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет ме |
2 (0,75 мм)
