 ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал Игровые автоматы с быстрым выводом Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
| АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНА СЛУХА
АУДИОЛОГИЯ И СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Для студентов дефектологических факультетов высших педагогических учебных заведений
Москва АСАОША УДК 616.28.008.1(075.8) ББК56.8я73 Р85 Издательская программа «Специальная педагогика и специальная психология для педагогических вузов и колледжей» Руководитель программы — доктор педагогических наук, профессор Н. М. Назарова Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН А.И.Лопотко; кандидат биологических наук, профессор Л.В.Ананьева Руленкова Л. И., Смирнова О. И. Р85 Аудиология и слухопротезирование: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб, заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 208 с. 13ВН 5-7695-0964-3 В учебном пособии обобщены и систематизированы знания по анатомии и физиологии органов слуха, представлены современные методы исследования и диагностики слуха, а также подбора и применения слуховой аппаратуры. Впервые представлены новейшие сведения по слухопроте-зированию, описаны последние модели звукоусиливающей аппаратуры. Может быть использовано педагогами специальных учебных заведений и родителями глухих и слабослышащих детей. УДК 616.28.008.1(075.8) ББК 56.8я73 Учебное издание Руленкова Людмила Ивановна, Смирнова Ольга Ивановна Аудиология и слухопротезирование Учебное пособие Редактор Е.А.Кречетова. Ответственный редактор И.Б.Чистякова. Технический редактор Н.И.Горбачева. Компьютерная верстка: Р.Ю.Волкова. Корректоры В.Н.Рейбекель, М.А.Суворова Изд. № А-409. Подписано в печать 17.03.2003. Формат 60x90/16. Гарнитура «Тайме». Бумага тип. № 2. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13,0. Тираж 20 000 экз. (1-й завод 1 — 5100 экз.). Заказ № 1601. Лицензия ИД № 02025 от 13.06.2000. Издательский центр «Академия». Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.002682.05.01 от 18.05.2001. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 223. Тел./факс: (095)330-1092, 334-8337. Отпечатано с готовых диапозитивов на ОАО «Альянс «Югполиграфиздат» ИПК «Офсет» 400001, г. Волгоград, ул. КИМ, 6. © Руленкова Л.И., Смирнова О.И., 2003 ПРЕДИСЛОВИЕ Проблема снижения слуха волновала людей всегда. Глухота счи-! талась и считается одним из самых тяжелых недугов, так как вле-|'чет за собой немоту — потерю речи, вследствие чего нарушается связь человека с окружающими людьми и, как результат, возможна полная или достаточно ощутимая его изоляция. Врачи и сурдопедагоги постоянно искали и ищут пути восстановления (хотя бы частично) слуховой функции, ее компенсации и возвращения человека в мир звуков, формирования способности речевого общения при ограниченных анализаторных возможностях. В настоящее время существуют различные методы и системы реабилитации и обучения детей с нарушениями слуха. И все они предполагают развитие слухового восприятия, использование звукоусиливающей аппаратуры. Авторы настоящей работы попытались обобщить и систематизировать знания по аудиологии, в том числе по анатомии и физиологии органов слуха, вскрыть причины снижения слуха, классифицировать их, рассказать о современных методах исследования слуха. В этом учебном пособии впервые представлены новейшие сведения о проблемах слухопротезирования и рассмотрены последние модели звукоусиливающей аппаратуры. Каждому молодому специалисту, посвятившему себя работе со слабослышащими и глухими детьми, необходимо обладать знаниями о диагностике слуха, о методах и приемах подбора слуховой аппаратуры, ее видах и типах, способах применения. Следует помнить, что хорошие результаты в развитии слухового восприятия и речи детей, имеющих нарушения слуха, можно получить только при использовании правильно подобранного и настроенного слухового аппарата; в противном случае можно нанести вред ребенку и вызвать у него негативное отношение к ношению аппарата. Авторы выражают глубокую признательность за предоставленные материалы Центру-Поликлинике «СУВАГ» (Загреб, Хорватия), фирме «Сименс» (Германия), фирме «Отикон» (Дания). Глава 1 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ СЛУХА НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ АУДИОЛОГИИ Аудиология — учение о слухе — одна из наиболее молодых областей науки. Ее оформление как самостоятельной медицинской специальности состоялось в 1948 г. на Международном конгрессе в Стокгольме. Основной задачей аудиологии является всестороннее изучение слуховой функции в норме и при различных патологических состояниях для того, чтобы результаты этого изучения могли быть максимально использованы для диагностики, профилактики, лечения и компенсации недостатков слухового восприятия. История аудиологии неразрывно связана с достижениями клинической отиатрии, физики, физиологии, электроники, акустики. Практические основы аудиологии были заложены в глубокой древности. Человечество издавна стремилось познать сущность окружающих звуков и использовать их в своих интересах. С помощью звуковых сигналов люди обрели возможность общаться друг с другом, ориентироваться в различной обстановке, предупреждать об опасности и т.д. Истоки науки о звуке, методах лечения глухоты восходят к трудам ученых Египта, Древней Греции, Рима. Одной из таких древних работ, дошедших до наших дней, является «Эберс папирус», который был написан около 1600 лет до н.э. Наряду с другими болезнями в нем описаны простейшие методы исследования слуха, а также дан перечень лекарств для лечения дефектов слуха. Большой вклад в развитие акустики в VI в. до н. э. внес греческий философ и ученый Пифагор. Изучая физику звуков на основе опытов со струнами разной длины, он установил зависимость высоты тона от длины струны и создал музыкальную шкалу. Другой ученый — Гиппократ (около 400 лет до н. э.) — дал описание анатомии слухового органа, а также ряда симптомов заболеваний уха и пришел к выводу, что звук проникает в мозг через барабанную перепонку и вследствие этого человек слышит. Через 50 лет философ Древней Греции Аристотель (384—322 гг. до н. э.) в экспериментах на животных установил, что ушная улитка является составной частью слуховой системы. В начале III в. до н.э. центр медицинской науки сосредоточился в Александрии, оставаясь там приблизительно до I в. н.э. Многие работы этого периода до нас не дошли, так как знаменитая Александрийская библиотека частично сгорела во время войны с Юлием Цезарем (48—47 гг. до н. э.) и была полностью уничтожена в VII в. н. э. войсками Арабского халифата. На рубеже старой и новой эры заметный вклад в отиатрию внес римский исследователь Корнелий Цельс, обобщивший работы своих современников в этой области медицины. Цельс разработал более тонкую дифференциацию заболеваний среднего уха, описал травмы и инородные тела уха, атрезии слухового проходаь Начиная со II в. н.э. и последующие 13 веков основополагающими в области отологии признавались труды греческого врача и философа Клавдия Галена. Он оставил после себя более 90 томов, в которых рассматривались различные вопросы анатомии, фармакологии, физиологии, терапии, подробно описал черепные нервы, в том числе и слуховой, первым применил термин «лабиринт» по отношению к внутреннему уху. В Средневековье крупнейшим представителем медицинской науки был выдающийся ученый из Бухары Ибн Ста (Авиценна). Ряд разделов его многотомного труда «Канон врачебной науки» был посвящен ушным патологиям — глухоте, ушным шумам, головокружению и методам их лечения. В XV—XVI вв. в итальянских университетах Падуи, Болоньи и Рима проводились значительные исследования в этой области. Особого внимания среди них заслуживают работы А. Везалия и Б. Ев-стахия. Последний высказал ряд теоретических положений по физиологии слуха, составил описание слуховых косточек среднего уха человека, строения улитки и слуховой трубы. Спустя 150 лет после его смерти слуховая труба была названа его именем — евстахиевой. К этому же периоду относятся работы английского врача Т. Виллиса, который посвятил ряд исследований слуху, представил анатомическое описание VII и VIII черепных нервов и выдвинул гипотезу о том, что барабанная перепонка приводится в движение звуками, вибрация которых передается во внутреннее ухо к слуховому нерву. В 1683 г. в Париже профессор Ж.Дюверней в труде «Трактат об органе слуха» дал точное описание строения костного лабиринта и среднего уха. Его рисунки строения улитки признаны классическими и использовались во многих странах для подготовки врачей. Именно Дюверней установил, что выделение из уха не имеет связи с мозговой жидкостью. Совместно с физиком Э. Мариоттом Дюверней обосновал функциональное назначение различных анатомических структур уха, описал путь прохождения звуковых волн к улитке, разработал теорию слуха. Согласно его теории, барабанная перепонка реагирует на определенный диапазон частот и пропускает низкие или высокие звуки в зависимости от ее натяжения. Конечной воспринимающей структурой является костная спиральная пластина улитки с натянутыми чувствительными волосками, внизу она шире и поэтому отвечает на звуки низкой частоты, вверху — уже и отвечает на высокие звуки. Таким образом, несмотря на ошибочность некоторых положений Дювернея относительно механизма восприятия звука, его исследования предопределили появление резонансной теории слуха, выдвинутой спустя 200 лет Г. Гелъмголъцем. В 1707 г. французский анатом А. Валъсалъва в книге «Трактат об ухе человека» впервые описал отосклеротические очаги — сращение стремени с овальным окном; указал на значение слуховой трубы в развитии глухоты. В 1711 г. Дж.Шор разработал и предложил использовать для исследования слуха первые камертоны. XIX век характеризуется бурным развитием физиологии, акустики, физики. В это время были выполнены оригинальные исследования по физиологии слуха и вестибулярного аппарата, разработаны новые методы лечения ушных заболеваний. В 1828 г. французский физиолог П. Флуран в экспериментах на голубях определил функцию полукружных каналов ушного лабиринта и сделал вывод, что слуховой нерв состоит из двух частей, одна из которых отвечает на звуковые раздражители, а другая — на вестибулярные. В 1860 г. его соотечественник П. Менъер описал болезнь, сопровождавшуюся возникновением головокружения, тошноты, шума в ушах. Это состояние, при котором одновременно наблюдались слуховые и вестибулярные нарушения, было названо именем автора. В 1851 г. выдающийся итальянский анатом А. Корти опубликовал оригинальные исследования по изучению морфологического строения улитки, подробно описал базилярную мембрану с расположенными на ней клеточными структурами и чувствительными клетками, доказал, что эти образования являются звуковос-принимающими устройствами слухового органа. Впоследствии ре-цепторные структуры внутреннего уха получили название органа Корти (кортиев орган; в настоящее время — спиральный орган). Э.Рейсснер (1824—1878) пришел к выводу, что улитковый ход представляет собой самостоятельную замкнутую систему. Во второй половине XIX в. наиболее значимые исследования в этой области медицины проводились в Германии и Австрии. Е. Ве-бер, Е.Ринне и Д. Швабах опубликовали описания исследований по тестированию слуха с помощью камертона, в которых были даны разработанные ими тесты для диагностики поражений орга- на слуха, впоследствии названные их именами. Эти тесты нашли широкое применение при акуметрических обследованиях и до настоящего времени не утратили своего диагностического значения в аудиологии как пробы, взаимно контролирующие и дополняющие друг друга. Основоположником современного учения о звуке с полным правом можно считать крупнейшего ученого XIX в. немецкого физика Г. Гелъмголъца. В книге «Учение о звуковых ощущениях» (1863) он представил строгое объяснение физической сущности звуков, разработал модель внутреннего уха, механизм взаимосвязи звуковых волн с рецепторными клетками, разделил все звуки на тоны и шумы на основе спектральных характеристик, ввел понятие «тембр звука». Для объяснения механизма восприятия звука Г. Гельм-гольц предложил резонансную теорию, на основе которой разработал учение о слуховых ощущениях. Г. Герц, ассистент Г. Гельмгольца, развил учение своего учителя. Он разработал теорию замкнутого резонанса, открытого вибратора, предложил единицу измерения частоты звука — число колебаний в секунду, получившую название герц (Гц). В 1875 г. в Петербургской медико-хирургической академии врач А. Борнгардт защитил диссертацию «Материалы для вопроса о значении полукружных каналов ушного лабиринта». В конце XIX в. благодаря развитию физики была создана электрическая вакуумная трубка. Ее высокая чувствительность позволила регистрировать электрические потенциалы в слуховой системе и разработать с использованием ее возможностей специальные электронные устройства для измерения слуховой чувствительности — аудиометры. На рисунке 1 изображен первый аудиометр, созданный в 1898 г. М. Р.Хатчинсоном. С его помощью можно было измерять различные частоты и громкости как по воздушной, так и по костной проводимости. Для проведения точных акустических исследований были оборудованы специальные помещения — камеры, изолированные от внешних звуков. Одна из первых звуконепроницаемых камер была сооружена Г. Цеардемакером в 1904 г. в Утрехте. В развитии отечественной отиатрии особое место принадлежит приват-доценту Московского университета С. Ф. Штейну (1855 — 1921). Он одним из первых четко разграничил функции ушного лабиринта на слуховую и вестибулярную, разработал центрифугу для исследования вестибулярного аппарата, гониометр для определения устойчивости равновесия, дал точное обоснование явлению головокружения при вестибулярных нарушениях. Во время Второй мировой войны и вскоре после нее в ряде стран были предложены новые тесты для исследования слуха. К ним относятся тесты надпороговой аудиометрии для выявления слухо-
Рис. 1. Аудиометр М.Р.Хатчинсона вой гиперчувствительности к изменениям интенсивности звука — так называемого феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Из этих тестов в аудиологической практике широко применялся метод определения дифференциального порога восприятия силы звука (опыт Е.Ьшспег, 1951) и индекса малых приращений интенсивности — 8131-тест (1.-КЛег§ег, Е.НагГогс!, 1960). Из других методов исследования слуховой функции получили распространение метод автоматической аудиометрии, предложенный Д. Бекеши (1947), методы клинической идентификации и оценки глухоты центрального генеза (Е. Босса, С.Са1еаго, 1963), исследования слуховой адаптации (Ф.Д.Шейхон, 1953; Р.Кар-харт, 1957), шумовая аудиометрия по методике Б. Лангенбека (1963). В 1946 г. О. Метц сконструировал импедансный мост и впервые применил его в аудиологии для измерения акустического импеданса среднего уха. В настоящее время импедансная аудиометрия широко используется во многих странах для дифференциальной диагностики заболеваний уха, а также в научных исследованиях. Трудность обследования грудных детей, детей с умственной отсталостью, больных с нарушениями психики обусловила потребность в разработке объективных методов исследования слуха на основе достоверных электрофизиологических измерений. Э.Дж. Уивер и К. У. Брей еще в 1930 г. успешно регистрировали кох-леарные потенциалы общего действия VIII нерва в экспериментах на животных, однако эта работа не была замечена отиатрами. Лишь в дальнейшем метод электрокохлеографии стал постоянно исполь- зоваться в аудиологии. Благодаря компьютерной технике объективная аудиометрия получила широкое распространение во всем мире. Аудиология органически связана с акустикой, профессиональной патологией, психологией, сурдопедагогикой, слухопротези-рованием, сурдотехникой. АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНА СЛУХА Акустические сигналы, распространяющиеся во внешней среде, воспринимаются мозгом человека в результате ряда преобразований, производимых на различных уровнях слуховой системы. Слуховой анализатор представляет собой единую целостно функционирующую систему, состоящую из трех отделов: а) периферического, или рецепторного; б) среднего, или проводникового; в) центрального, или коркового. Характерно, что входной акустический сигнал вначале разлагается на некоторые спектрально-временные компоненты, которые затем кодируются в виде многоканальных импульсных последовательностей. И такая регистрация, получаемая на уровне волокон слухового нерва, затем используется в дальнейшей расшифровке сигналов высшими центрами слуховой системы в процессе восприятия. Периферический отдел анализатора состоит из особых нервных клеток, воспринимающих определенный вид раздражений. Эти клетки представляют собой рецептор, являющийся специальным трансформатором (преобразователем) энергии внешнего раздражения в энергию нервного возбуждения. На уровне периферического отдела слуховой системы осуществляются следующие функции: 1. Создаются такие условия приема сигнала, при которых обеспечивается максимальная чувствительность при допустимом соотношении сигнал —шум. 2. Осуществляется спектрально-временное многоканальное разложение сигналов на составляющие. 3. Происходит преобразование многоканального аналогового описания сигналов в импульсную активность волокон слухового нерва. Орган слуха имеет сложное строение и выполняет функции анализатора звуков. На рисунке 2 схематически изображен орган слуха человека, который подразделяется на три части — наружное, среднее, внутреннее ухо (улитка). На рисунке 3 дан поперечный разрез уха человека. Проводниковый отдел состоит из нервных волокон и клеток промежуточных нервных центров в спинном мозгу и стволовой части головного мозга. Функция этого отдела — проведение
нервного возбуждения от рецептора к корковому концу анализатора. Центральный, или корковый, отдел является высшим отделом анализатора. Здесь происходит анализ и синтез раздражений, по-, ступающих из периферического отдела слуховой системы. В слуховой системе различаются звукопроводящий и звуковос-принимающий аппараты, имеющие определенные функциональные назначения. Звукопроводящий аппарат проводит звуковые колебания к ре-цепторным клеткам и состоит из наружного и среднего уха, лабиринтных окон внутреннего уха и его жидкостных сред. Звуковоспринимающий аппарат трансформирует звуковую энергию в нервное возбуждение и передает его в центральный отдел анализатора. Он включает в себя волосковые клетки уха, слуховой нерв, нейронные образования и центры слуха в височной доле мозга.
Рис. 2. Схема органа слуха человека: А — наружное ухо; Б — среднее ухо; В — внутреннее ухо (улитка) Наружное ухо
Наружное ухо (см. рис. 3 и 4) состоит из кожно-хрящевой рако-|вины и наружного слухового прохода, заканчивающегося у барабанной перепонки. Ушная раковина имеет форму воронки, которая переходит в трубку — слуховой про-|ход; снабжена шестью внутренними рудиментарными мышцами и тремя внешними. Спереди ушная раковина имеет своеобразное хрящевое образование (козелок) в виде выступа, ограничивающего наружный слуховой проход; сзади она прилегает к сосцевидному отростку, образуя заушную складку. Верхняя часть ушной раковины образует завиток; нижняя ее часть — мочка — в отличие от остальных отделов в своем анатомическом строении не имеет хряща, но имеет жировую ткань.
Ушная раковина играет роль коллектора звуковых волн и участвует в локализации звуков. Акустические измерения показали, что давление звуковой волны у входа в наружный слуховой проход почти вдвое превышает давление в свободном звуковом поле.
Возвышения и бороздки поверхности ушной раковины используются при слухопротезировании для фиксации ушного вкладыша. У детей она очень мягкая, малоэластичная, ее углубления кажутся более рельефными, а завиток и мочка выражены менее отчетливо. Слуховой проход, в который переходит ушная раковина, представляет собой извилистый канал у взрослого человека длиной 22 — 27 мм с просветом 5 — 8 мм. У детей он значительно короче, имеет щелевидную форму перепончато-хрящевого образования. По мере роста ребенка слуховой проход становится овальным, и к 10 —12 годам его форма и длина приближаются к тем же размерам, что и у взрослого человека. Наружная часть этого канала состоит из хряща, внутренняя является костным отделом. Слуховой проход выстлан кожей с мелкими волосками, сальными и серными железами, которые вырабатывают ушную серу. Хрящевая его часть подвижна, и при оттягивании раковины кверху и назад можно расширить просвет и изменить его кривизну, что необходимо учитывать при изготовлении слепка слухового прохода. Основные функции наружного уха: локализация источника звука, усиление высокочастотных звуков, проведение звуковых волн к барабанной перепонке, определение смещения источника звука в вертикальной плоскости, защита внутреннего уха и поддержание стабильного температурного режима. Среднее ухо Среднее ухо расположено в толще височной кости и состоит из ряда сообщающихся полостей — барабанной полости, клеток сосцевидного отростка, барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы (см. рис. 5). От наружного слухового прохода среднее ухо отделено барабанной перепонкой, т. е. барабанная полость находится между барабанной перепонкой и ушным лабиринтом. Передняя стенка наиболее узкая, она ведет в отверстие евстахиевой трубы, посредством которой барабанная полость сообщается с полостью носоглотки. Нижняя стенка представляет собой тонкую костную пластинку, которая отделяет барабанную полость от крупного кровеносного сосуда — луковицы внутренней яремной вены. Задняя стенка барабанной полости в своей верхней части имеет отверстие, ведущее в систему воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Верхняя стенка — также тонкая костная пластинка — отделяет барабанную полость от средней черепной ямки, где находится височная доля головного мозга. Внутренняя стенка барабанной полости является одновременно наружной стенкой ушного лабиринта (внутреннего уха) и отделяет среднее ухо от внутреннего. На лабиринтной стенке имеется выступ (промонто-
Рис. 5. Среднее ухо: |7 — мышца, натягивающая Зарабанную перепонку; 2 — юлоточек; 3 — наковальня; — стременная мышца; 5 — шцевой нерв; 6 — подножия пластинка стремени; 7 — барабанная перепонка рий), образованный основным завитком улитки. Выше последнего расположено овальное окно, закрытое пластинкой стремени, над ним сверху вниз и спереди назад проходит канал лицевого нерва. Над каналом лицевого нерва находится расширенная часть горизонтального полукружного канала — ампула. Сзади и книзу от выступа — круглое окно, которое закрыто тонкой эластичной мембраной, называемой вторичной барабанной перепонкой. В связи с указанными особенностями анатомии барабанной полости оказывается возможным переход воспалительного процесса при поражении среднего уха (острый средний отит, обострение хронического среднего отита): • через верхнюю стенку полости — на мозговые оболочки и мозг (могут возникнуть менингит, менинго-энцефалит, абсцесс мозга); • через нижнюю стенку — на крупные кровеносные сосуды (воспаление и тромбоз крупных кровеносных сосудов; могут возникнуть тромбофлебит, синустромбоз); • через внутреннюю стенку — на ушной лабиринт (лабиринтит); • через заднюю стенку — на сосцевидный отросток (воспаление сосцевидного отростка, мастоидит). Воспалительный процесс может перейти на лицевой нерв, канал которого проходит по внутренней задней стенке барабанной полости, в результате чего нередко возникает парез или паралич лицевого нерва.
Наружной стенкой барабанной полости является барабанная перепонка (рис. 6), которая представляет собой плотную фиброзную мембрану толщиной ОД мм, имеет коническую форму с элиптическими контурами и площадью около 85 мм2 (из которых лишь 55 мм2 подвержены воздействию звуковой волны). С возрастом форма и размеры барабанной перепонки почти не меняются. С наружной стороны она покрыта эпидермисом, с внутренней — слизистой оболочкой. Большая часть барабанной перепонки состоит из радиальных и циркулярных коллаге-новых волокон, обеспечивающих ее натяжение. Центральная ее область напоминает конус с углублением в середине. Барабанная перепонка разделена на две части — натянутую и расслабленную. Первая больше по площади, расположена в центре и внизу. Расслабленная часть, незначительная по размерам, находится вверху. Благодаря конусовидной форме и неодинаковому натяжению в различных участках барабанная перепонка обладает незначительным собственным резонансом и передает звуковые волны разной частоты с почти одинаковой силой, без искажения. Барабанная полость заключена в пирамиде височной кости и представляет собой щелевидное пространство неправильной формы. Ее объем 1 — 2 см3, высота 15—16 мм, ширина 4—6 мм. Большей частью наружной стенки барабанной полости является барабанная перепонка, остальные части представляют собой костную ткань, главным образом, пирамиды височной кости. Внутренняя стенка барабанной полости служит наружной стенкой внутреннего уха. Она имеет два отверстия: окно улитки (диаметром 1 — 2 мм) и окно преддверия (диаметром 3 — 4 мм). Последнее закрыто основанием стремени, окно улитки — фиброзной мембраной. На внутренней стенке барабанной полости имеется выпуклость — мыс, или промонторий, который образован основным (базальным) завитком улитки. Сверху от него расположен костный канал, в котором находится лицевой нерв, а над ним и сзади — ампула горизонтального полукружного канала. Верхняя стенка барабанной полости граничит с полостью черепа; на задней расположено отверстие, соединяющее барабанную полость с пневматическими клетками сосцевидного отростка; в передней стенке находится устье слуховой трубы, которое соединяет барабанную полость с полостью носоглотки. Условно барабанную полость делят на три отдела: верхний — надбарабанное пространство, или аттик; средний — мезотимпа-нум; нижний — подвал. Верхний отдел располагается выше короткого отростка молоточка, средний (мезотимпанум) находится между коротким отростком молоточка и нижней стенкой наружного слухового прохода, нижний представляет собой небольшое углубление, расположенное ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. Барабанная полость выстлана слизистой оболочкой, в которой находится небольшое количество слизистых желез. В полости содержатся три слуховые косточки и две миниатюрные мышцы — мышца, натягивающая барабанную перепонку, и мышца стремени. Первая начинается от передней стенки барабанной полости, где она прикреплена к костному полуканалу, затем, проходя через барабанную полость, превращается в сухожилие и вплетается в рукоятку молоточка. Мышца стремени берет свое начало от задней стенки и заканчивается в шейке и головке стремени. Между барабанной перепонкой и внутренним ухом располагаются три косточки звукопроводящей системы: молоточек, наковальня и стремя (рис. 7). Из них наружная — молоточек — вплетена рукояткой в фиброзный слой барабанной перепонки и соединена со средней косточкой — наковальней, которая, в свою очередь, связана с внутренней слуховой косточкой — стременем. Слуховые косточки соединены между собой и с барабанной перепонкой маленькими по размеру мышцами и связками, которые покрыты слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
В молоточке (его длина 9 мм) различаются головка, шейка, рукоятка, короткий отросток. Наковальня (масса 25 — 27 мг) состоит из тела и двух отростков: короткого и длинного. В стремени выделяются головка, шейка, подножная пластина. Последняя закреплена связкой и вставлена в овальное окно ушного лабиринта (внутреннее ухо). Головка молоточка соединена с телом наковальни посредством сустава с мениском, а длинный отросток наковальни соединен с головкой стремени. Наряду с указанным сочленением слуховых косточек между собой Рис. 7. Слуховые косточки: МОЛОТОЧек И наковальня Прикреп- 1 _ МОЛоточек; 2 - наковальня; лены к стенке барабанной полости з — стремя
с помощью связочного аппарата. В связи с тем что рукоятка молоточка сращена с барабанной перепонкой, а стремя в области овального окна соединено с ушным лабиринтом, указанная звукопроводящая система, реагирующая на звуковые колебания, передает колебания барабанной перепонки на жидкостную среду внутреннего уха (перилимфу и эндолимфу). В полости среднего уха имеются две мышцы, участвующие в механизме звукопроведения. Первая мышца, напрягающая барабанную перепонку, начинается в хрящевом отделе евстахиевой трубы, проходит от внутренней стенки барабанной полости к наружной и прикрепляется к верхней части рукоятки молоточка. Эта мышца иннервируется тройничным нервом. Вторая мышца (стременная) находится в костном канале в задней стенке барабанной полости и прикрепляется к шейке стремени. Данная мышца иннервируется лицевым нервом. К моменту рождения человека слуховые косточки достигают своего полного развития и не обладают способностью к регенерации или восстановлению, поэтому их повреждение или разрушение — процесс необратимый. Помимо слуховых косточек и внутриушных мышц в барабанной полости находится еще чувствительный нерв. Он проходит между молоточком и наковальней и обеспечивает вкусовые ощущения языка. Барабанная полость сообщается с полостями сосцевидного отростка и с евстахиевой трубой, которые также являются составными частями среднего уха. Сосцевидный отросток — костное образование, напоминающее по форме неправильную призму, ограниченную четырьмя стенками и расположенную основанием кверху, а верхушкой вниз. Наружная стенка сосцевидного отростка имеет треугольную форму, поверхность верхушки отростка бугристая, особенно в том месте, где к ней прикрепляется грудино-ключичная мышца. В толще сосцевидного отростка находится система соединенных между собой воздухоносных клеток, величина которых варьирует. Наиболее крупная клетка сосцевидного отростка, представляющая собой воздушную полость, которая сообщается с барабанной полостью, называется антрумом (пещерой). При воспалительном процессе в среднем ухе ячеистое строение сосцевидного отростка часто нарушается или полностью исчезает. В отличие от нормальной пневматической структуры сосцевидный отросток в таких случаях приобретает склеротический характер. Евстахиева, или слуховая, труба — канал, соединяющий барабанную полость с полостью носоглотки. Его устье находится в передне-нижней части передней стенки барабанной полости, а в носоглотке отверстие евстахиевой трубы расположено на ее боковой стенке на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Длина евстахиевой трубы у взрослого человека в среднем состав- ляет 35 — 40 мм, а у детей она короче, шире и расположена более горизонтально, что облегчает проникновение инфекции из носоглотки в барабанную полость и возможность возникновения воспаления среднего уха (острый средний отит). Верхняя часть трубы, которая соединена с барабанной полостью и занимает третью часть ее длины, образована костной тканью, а нижняя состоит из хряща и соединительной ткани. Поверхность евстахиевой трубы покрыта мерцательным эпителием, посредством ресничек которого она очищается от пыли и различных механических частиц и бактерий, продвигая их в носоглотку. В спокойном состоянии соединительнотканный и хрящевой отделы евстахиевой трубы находятся в опавшем виде, а во время глотания просвет трубы раскрывается, и воздух проходит в барабанную полость, уравновешивая давление снаружи и внутри нее. Раскрытие евстахиевой трубы происходит благодаря сокращению двух мышц — натягивающей и поднимающей мягкое нёбо. Слизистая оболочка барабанной полости иннервируется барабанной ветвью языкоглоточного и тройничного нервов. Большое значение в чувствительной иннервации барабанной полости имеет барабанное нервное сплетение, а также нервные волокна, идущие от сплетения внутренней сонной артерии. Двигательная иннервация мышц барабанной полости осуществляется тройничным и лицевым нервами. Артериальное кровоснабжение среднего уха происходит от ветвей наружной и внутренней сонных артерий. У взрослых слуховая труба направлена книзу, что обеспечивает эвакуацию жидкостей из среднего уха в носоглотку. У детей слуховая труба значительно короче. Ее рост происходит за счет развития хрящевой части, в то время как костный отдел остается без изменения. Слуховая труба осуществляет две основные функции: через нее выравнивается давление воздуха по обе стороны барабанной перепонки, что является обязательным условием для ее оптимальной вибрации, и она обеспечивает дренажную функцию. Внутреннее ухо Внутреннее ухо, или ушной лабиринт, представляет собой ко-стно- перепончатое образование в виде ряда полостей и каналов и состоит из костного лабиринта (футляра) и находящегося внутри него перепончатого лабиринта.
Ввиду сложности взаимоотношений его структур внутреннее ухо носит название лабиринта. Оно расположено в толще каменистой части (пирамиды) височной кости и состоит из очень компактной костной ткани. Лабиринт сообщается с полостью черепа (задняя черепная ямка) через внутренний слуховой проход и водопровод Шщицполостьюи отделен от нее стен- Библиотека педуниверситета
кой, образованной преддверием и выступом основного завитка улитки, а также овальным окном, закрытым подножной пластинкой стремени, и круглым окном, затянутым вторичной перепонкой. Ушной лабиринт состоит из трех отделов: переднего — улитки, среднего — преддверия и заднего — полукружных каналов.
На рисунке 8 схематично показаны основные составляющие ушного лабиринта, на рисунке 9 дан вертикальный разрез улитки. Поперечные разрезы внутреннего уха, представленные на рисунках 10 и 11, иллюстрируют особенности сложного строения этого отдела звукопроводящей системы.
Улитка — костное образование, имеющее форму спирального канала, расположенного двумя с половиной завитками вокруг костного столбика (рис. 9). Каждый последующий завиток меньше предыдущего, так что этот канал действительно напоминает по своей форме раковину садовой улитки. Длина канала — около 22 мм. В ушной улитке различаются нижний (основной) завиток, средний и верхний, в которых проходит костный канал (общая длина завитков в среднем 3 см). Костный столбик, вокруг которого обвиваются завитки улитки, имеет спиральный гребень, выступающий в полость костного канала улитки. От большого края спирального гребня к противоположной стенке костного хода улитки натянута основная мембрана, которая вместе с гребнем делит костный канал на верхний (лестница преддверия) и нижний отделы (барабанная лестница) (см. рис. 10). Эти отделы заполнены внутрилабиринтной жидкостью (перилимфой) и сообщаются между собой посредством маленького отверстия, находящегося у верхушки улитки. Барабанная лестница граничит с барабанной полостью, которая отделена от полости костной улитки круглым окном, закрытым вторичной перепонкой. Лестница преддверия сообщается с преддверием ушного лабиринта и отделена от барабанной полости овальным окном, закрытым подножной пластинкой стремени.
От свободного края спирального гребня наряду с основной мем- Рис. 10. Внутреннее ухо. Поперечный разрез улитки:
/ — лестница преддверия (заполнена перелимфой); 2 — срединная лестница (за Рис. 11. Поперечный разрез через завиток улитки: 1 — основная мембрана; 2 — волокна основного нерва; 3 — костная стенка улитки; 4 — слуховые (волосковые) клетки; 5— поддерживающие клетки; 6 — покровная мембрана; 7 — рейснерова мембрана; 8 — преддверная Лестница; 9 — барабанная лестница; 10 — улитковый ход и расположенный в нем кортиев орган
браной под углом 30° к ней сверху отходит тонкая упругая перепончатая перегородка, называемая рейснеровой мембраной (см. рис. 10, 11), которая делит лестницу преддверия на две части: собственно преддверную лестницу и улитковый ход. Последний представляет собой перепончатый канал треугольной формы, образованный рейснеровой мембраной (сверху), основной мембраной (снизу) и костной стенкой улитки ушного лабиринта, снаружи покрытой эпителием. Улитковый ход заполнен жидкостью — эндолимфой, которая по химическому составу и физическим свойствам отличается от перелимфы. Лабиринтные жидкости — перелимфа, находящаяся в полостях лестницы преддверия и барабанной лестницы, и эндолимфа, заполняющая улитковый ход, — между собой не сообщаются. Основная перепонка, являясь продолжением спирального завитка, делит костный канал улитки на лестницу преддверия и барабанную лестницу и состоит из отдельных волокон, идущих в радиальном поперечном направлении от свободного края костного спирального гребня к наружной стенке ушного лабиринта. Число этих волокон достигает 15000 — 25000, причем их длина неодинакова и увеличивается по направлению от основания улитки к ее верхушке. Сама перепонка имеет вид ленты, которая наиболее узка внизу у основания и, постепенно расширяясь, оказывается наиболее широкой вверху, в области верхушки улитки. Внутри улиткового хода, на основной мембране, находится кор-тиев (спиральный) орган, содержащий рецепторные волосковые клетки, которые являются наиболее важными периферическими нервными элементами слуховой системы. Они трансформируют механические колебания в электрические потенциалы, в результате чего возбуждаются волокна слухового нерва. Кортиев орган сверху покрыт покровной мембраной, которая во время колебания внутрилабиринтных жидкостей вплотную соприкасается с волосками чувствительных клеток, что обусловливает преобразование механических колебаний в слуховые нервные импульсы, поступающие по слуховому нерву и проводящим нервным путям в головной мозг. Чувствительные волоски кортиева органа связаны с нервными волокнами, идущими от двухполюсных клеток спирального нервного узла, находящегося в костном канале у основания костной спиральной пластинки. Нервные окончания волокон, количество которых в среднем достигает 30000, составляют улитковую ветвь слухового нерва. Последняя вместе с вестибулярной ветвью образует ствол слухового нерва, который с лицевым и промежуточным нервами проходит через внутренний слуховой проход в головной мозг, направляясь в мостомозжечко-вый угол. В центральном отделе ушного лабиринта (преддверии) и задней его части (трех полукружных каналах) находится перифери- ческий рецептор пространственного (вестибулярного) анализатора, или органа равновесия, который помещается в перепончатой части указанных образований, заполненных эндолимфой. Перепончатые полукружные каналы (верхний, задний, наружный), расположенные внутри костных, лежат в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и открываются в преддверие пятью отверстиями. Наличие пяти отверстий объясняется тем, что три полукружных канала берут начало из преддверия (образуя на конце расширение — ампулу) и впадают в него другим, гладким концом. Но при впадении в преддверие гладкие концы верхнего и заднего полукружных каналов соединяются вместе, составляя одно общее колено. В ампулах полукружных каналов находятся ампуллярные гребешки, чувствительные волосковые нервные клетки которых образуют периферический рецепторный аппарат пространственного анализатора. Указанные волоски имеют большую длину, и при перемещении эндолимфы, возникающем в результате изменения положения тела в пространстве, внутри перепончатого лабиринта происходит их смещение, что обусловливает раздражение веточек вестибулярного нерва. В преддверии нервно-рецепторным образованием вестибулярного нерва являются передний и задний мешочки с чувствительными нервными клетками, прикрытыми ото-литовой мембраной, содержащей кристаллы солей кальция. Смещение мембраны, обусловленное движением эндолимфы, происходящим в результате прямолинейного перемещения тела в пространстве, и соприкосновение ее с волосками чувствительных нервных клеток вызывают поток нервных импульсов, поступающих по вестибулярному нерву в кору головного мозга. Вращательные движения в результате аналогичного механизма обусловливают колебания эндолимфы в полукружном канале, плоскость которого соответствует плоскости движения. В результате происходит раздражение чувствительных волосковых нервных клеток в соответствующем полукружном канале, которое также распространяется по проводящим путям вестибулярной системы в кору головного мозга. Нервные волокна, идущие от ампуллярных нервно-чувствительных образований и вестибулярного рецепторного аппарата, заложенного в мешочках преддверия, соединяются в вестибулярную ветвь слухового нерва, по которому поток нервных импульсов проводится в центральную нервную систему. Вестибулярные раздражения периферического рецепторного звена поступают в кору головного мозга, в результате чего возникают ощущения положения тела в пространстве и различные двигательные рефлекторные реакции, которые способствуют сохранению равновесия. Кроме того, в ответ на раздражение вестибулярного аппарата происходят ритмичные движения глазных яблок в определенную сторону (нистагм). О наличии, характере и степени вестибулярного раздражения и функции вестибулярного аппарата судят по соматическим и вегетативным реакциям, возникающим в результате вращения испытуемого с помощью специального кресла Барани (по имени австралийского отоларинголога Роберта Барани), создающего положения, соответствующие отклонению тела, его падению, сопровождающиеся ощущением тошноты и рвоты. |
