ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Слуховое восприятие в обратной последовательности

Выявляется в эксперименте при исследовании слухового гнозиса. Врач карандашом постукивает по столу. «Пачка», или группа, состоит из 2,3,4 ударов, следующих друг за другом. «Пачки» отделены друг от друга более длительной временной паузой. Последовательность может быть разной. Испытуемый должен прослушать удары и повторить точно так, как они осуществились врачом. Можно еще больного просить описать словами структуру постукивания.

Некоторые левши выполняют постукивание в строго обратной последовательно — первой осуществляется бывшая последней «пачка», последней — первая, то есть задание выполняется наоборот. Такая зеркальность в повторении серии «пачек» ударов описана В.А. Калягиным и Г.М. Сумченко (1976) у 8-летней леворукой девочки (симметрия слуха) вместе с зеркальным написанием отдельных цифр. Она затрудня­лась и в различении правильно и зеркально изображенных цифр» выполнении счетных операций в пределах первого десятка, ориентировке в направлениях: вверх-вниз, вперед-назад, вправо-влево и т.д.

3.2.2. Особые клинические феномены Обратные речь и письмо

Представляют собой проговаривание звуков устной и написание знаков письмен­ной речи в строго обратной последовательности, то есть от конца к началу. Оба эти ис­ключительных феномена обнаружены и впервые в литературе описаны Т.Н. Тетерки- ной (1985) у больной эпилепсией с ЭЭГ признаками поражения левого полушария моз­га. В специальной литературе нет других описаний этого феномена, поэтому приведем его и здесь.

Больная В., 35 лет, происходит из семьи, где не было левшей. Считает себя праворукой, но специальные пробы (переплетение пальцев и аплодирование) выполняет каклевору- кая. При специальном исследовании установлены симметрия ног, ведущий левый глаз, преобладание левого уха в восприятии речи (Кпу-18,5). Выявленные у этой больной фе­номены — обратные речь и письмо — разобраны затем Ф.В. Олешкевичем, Т. А. Добро­хотовой и Т.Н. Тетеркиной (1985) и сделана попытка их осмысления Т. А Доброхотовой и Н.Н. Брагиной (1985). Обратное письмо представлено на рисунке 3.4.

Фрагмент беседы врача с этой больной: Врач: Как Вас зовут?

Больная: Оксарев Анин Анвонялу (Вераско Нина Ульяновна).

Врач: Что Вас беспокоит?

Больная: Ыпутсирп (Приступы)

Врач: Когда впервые появились приступы?

Больная: Мес тел дазан. (Семь лет назад).

Врач: Какие лекарства Вы принимаете?

Вольная: Ниспелниф (Финлепсин).

Чтение самой больной того, что она написала, осуществляется легко и быстро. Оно трудноосуществимо для другого человека (обычно пишущего и читающего), пред­ставляет собой сложный многоступенчатый процесс все предложение читается слева направо, но каждое слово—справа налево (от конца к началу). Пока читающий не раз­берется в этом написанный текст представляется бессмысленным. Пишет больная быстро, но в ходе написания испытывает некоторые затруднения. На рисунке об этом свидетельствуют лишние черточки, зачеркнутые буквы. В этих «ошибках» есть как бы своя логика. Так, в первой строчке зависла часть буквы (вероят­но «Б»), с которой должно было бы начаться название города (Быхов), но больная быст­ро переориентировалась на обратное его написание (Евохыб), где заглавной становится последняя буква в этом слове. Первое предложение не отделяется от второго точкой. Она стоит в следующих 4 предложениях. Во втором и третьем предложениях заглавны­ми становятся последние буквы первых слов («Окончила» — «Аличноко»). Обращает внимание, что в «обратном переводе» не пропущена ни одна буква, слова написаны «правильно», только опускается мягкий знак в слове «родилась», который должен быть первым в обратном письме — «салидор».

Рис, 3.4. Обратное письмо больной В.

Обратные письмо и речь побуждают много вопросов и предположительно определяют возможные ответы на них. Так, они наталкивают на мысль о возможности их рассмотрения как проявления иной, чем в норме, пространственно-временной организации психической деятельности. К сожалению, в специальной литературе вообще не ставится вопрос о пространственно-временной организации как о возможном фундаментальном свойстве психики человека. Лишь в единичных исследованиях, где месторасположение очага поражения мозга сопоставляется с психическими нарушениями больных с учетом профиля асимметрии последних, сделана попытка рассмотреть (вернee допустить правомерность такого рассмотрения) в качестве фундаментального свойства психики, ее пространственно-временную характеристику. Обратим внимание еще на некоторые детали описанного феномена.

Обратные речь и письмо осуществляются иначе, чем обычные речь и письмо, в пространстве и времени. Слово «обратное» характеризует именно эту особенность.

Пространственная противоположность представлена на рисунке 3.4 и во фрагменте письма больной. Она выражается в перестановке букв внутри пространства слов. Перестановка не случайная, а «правильная». Эта «правильность» заключается в обратном принятому расположению букв в пространстве слова. Поражает точность соблю­дения обратного направления написания знаков-букв в каждом слове.

Противоположно обычным речь и письмо больной осуществляются и во времени. Первыми проговариваются звуки речи, подлежащие озвучиванию последними. Они слышатся собеседниками больной раньше, чем в обычной, нормальной речи. Напротив, позже, чем надо, озвучиваются первые буквы в слове. Проявленная больной способность к обратным (в пространстве и времени) речи и письму не сразу распознается здоровым человеком. Вернее, не сразу улавливается «правильность». Речь больного слышится окружающими как «фразы-абракадабры».

Описанный феномен отличается от зеркального письма: больная пишет не слева направо, а справа налево, буквы написаны правильно — без перестановки правых и левых элементов. Поднесение к зеркалу и рассмотрение зеркального отражения такого не помогает (как при зеркальном письме), а еще больше усложняет чтение.

Феномен предвосхищения

Выше представлены виды деятельности, реализующиеся как бы наоборот в про­странстве. Но у левшей возможны и феномены, осуществляющиеся как бы наоборот во времени. Среди них описываемый ниже феномен предвосхищения.

Описан впервые в 1977 году (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977). Больные сооб­щают об этом феномене обычно только при расспросах врача. Выражается в ощуще­нии больных способности «предвидения» будущего события или его переживания, раньше, чем оно случится. Встречается примерно у 5% больных-левшей с очаговыми поражениями мозга; чаще у женщин. Сами больные обычно очень редко говорят врачу об этом явлении по собственной инициативе. Выявляется нередко случайно, при тща­тельных расспросах и осмотрах больных. Об этом феномене можно, видимо, сказать иначе: больные вдруг обретают способность воспринять событие, которого еще нет, но будет. Предвосхищение может быть во время приступа. Больные-левши в этот момент иногда слышат слова собеседника раньше, чем он их произнесет или видят какое-либо событие раньше, чем оно случится и станет видимым.

На основании обобщения описаний различают три варианта предвосхищения: 1) опережающее восприятие реальной ситуации; 2) в сновидении; 3) в галлюцинатор­ных образах (Доброхотова Т.Д., Брагина Н.Н., 1977,1994). Первый вариант иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной, 33 лет, с поражением правого полушария мозга пришел в кинотеатр. Преоблада­ние левой руки в специальных пробах (Кпр -4,5) и левого уха (Кпу-38). Когда уже начался фильм, «стало нехорошо... сердцебиение, появилась тревога и было ощущение, что он все кадры уже видел раньше много-много раз и заранее знал, какой кадр будет следующий».

При характеристике этого явления врач пользуется только самоописаниями боль­ных, иных способов нет. У больных-женщин чаще было поражение левого, у муж­чин — правого полушария мозга. Почти у всех предвосхищение сочеталось с ощуще­нием уже виденного. Некоторые больные отмечают у себя состояния когда они «знают, что было и что будет». Таким образом имеют место как бы двойные (даже тройные) ошибки восприятия события во времени: вместо одной единственной отнесенности акта восприятия к настоящему времени оно как бы осуществляется в еще отсутствую­щем сейчас будущем времени, а также касается прошлого времени, то есть относится ко всем трем временам — настоящему, будущему и прошлому.

Предвосхищение в сновидении отмечалось чаще у больных с левым профилем асимметрии. Чаще о нем говорили женщины; называли это «вещим сном». В сновиде­нии таких больных как бы представлялась еще отсутствующая в данный момент ситуация, которая должна осуществиться уже после сновидения. Большое место в этих сно­видениях занимала разговорная часть. По совпадению ситуаций — приснившейся и повторившейся, по словам больных, затем в реальной жизни — можно говорить о двух вариантах таких снов: 1) полностью совпадающие, когда «все повторяется точно так, как приснилось», и 2) частично, когда в реальной жизни повторяются лишь детали сновидения.

По содержанию можно выделить два варианта предвосхищающих сновидений: 1) ситуация, зародившаяся задолго до сновидения, являвшаяся для больных остро акту альной, заботившая их; 2) ситуация неожиданная, никогда не бывшая для больных ак­туальной, значимой, а внезапно возникшая. Самым трудным при осмыслении феноме­на предвосхищения является его отнесенность к будущему времени.

Предвосхищение в галлюцинаторных образах. Можно, по-видимому, выделить вариант предвосхищения будущих событий в виде галлюцинаций. Феномен неубеди­тельный, требует дальнейших тщательных наблюдений и анализа самоописаний больных. Но едва ли возможно достичь принципиально большего, чем описывается сейчас, так как феномен не поддается непосредственному наблюдению. Левши резко отличаются от правшей по факту (по данным самоописаний), который можно было бы обозначить как время психического функционирования. Будущее время, включенное правшой в реализацию только психомоторных процессов (только в будущем времени может завершиться движение, начавшееся в настоящем времени), у левшей как бы вмешивается в реализацию и психосенсорных процессов, то есть восприятия. Оно у правшей осуществляется в настоящем времени, а получившийся образ становится ^точкой содержания прошлого времени только этого субъекта.

Крайне трудный для описания и анализа феномен предвосхищения описан в книге Доброхотовой и Н.Н. Брагиной «Левши» (1994), в разделе «Необычные формы восприятия». Приводятся примеры каждого из трех вариантов предвосхищения. Среди них наиболее убедительны примеры предвосхищения в сновидении (в реальной жизни повторялись ситуации, приснившиеся левшам некоторое время тому назад).

Расширение зрительного пространства

Зрительное восприятие правши ограничено пространством, досягаемым зрением. Для детей и взрослых установлены поля зрения наружу, внутрь, вверх и вниз (Рыбалко Е.Ф., 1964), учитывающиеся в качестве нормы в инженерной психологии. Так, поле зрения оператора охватывает по вертикали 70° ниже и 60° выше уровня, и по горизонтали до 60° в ту и другую сторону (Котик М.А., 1978). У левшей возможно слияние: 1) близкого, но недосягаемого нормальными полями зрения пространства; 2) происходящего очень далеко; 3) близкого, но закрытого преградой. Подобное явление описано как «нарушение схемы поля зрения» (Гуревич М.О., 1939). Речь шла о больной, поле зрения которой «расширяется в стороны и вверх; больной кажется, что видит почти все вокруг себя. Видела очень далеко и очень ярко все детали, каждую ветвь на дереве во всех подробностях, поле зрения расширялось, видит впереди, позади себя.

Мы наблюдали 44-летнюю больную из семьи, где были леворуки мать и сестра. Больной установлено преобладание левых ноги и глаза. Удалена менингиома крыль***вной кости справа. С 17 лет «снились только цветные сны». За 9 лет до операции - «странный приступ»: впервые с мужем и дочерями приехала в столицу одной из южноафриканских стран. Вдруг, выйдя из автобуса, испытала ощущение, что она все уже видела и знает, что находится сбоку, сзади (например, кинотеатр). Все это действительно оказалось так. В последующем такие состояния повторялись несколько раз в знакомой ситуации. Ранее у больной наблюдались приступообразные явления дереализации и деперсонализации. В данном случае восприятие больной левши (при праворукости) необычно тем, что в моменты приступов поле ее зрения как бы расширяется в стороны, и она видит все, даже то, что находится сзади нее.

Расширение слухового пространства

Имеется в виду слышание звуков, исходящих из столь дальнего пространства, которое не может быть достижимым для нормального слуха здорового человека. Это явление можно, наверное, обозначить и как «дальнослышание». Возникает обычно в виде приступов, но у некоторых больных отмечается и вне приступов. 20-летняя леворукая (Кпр -31,7) больная (признаки поражения левого полушария мозга с левой асимметрией ног и зрения, правой асимметрией слуха (Кпу +47,7) всегда путала правое и левое, а также обнаруживала феномен предвосхищения. Расширение видимого пространства описывала так: «В это все трудно поверить, я как бы шучу,., так

многие и думают, когда рассказываю, что вижу то, что находится за спиной... слышу звуки издалека, откуда никто не слышит».

Отличия от правшей по психопатологической симптоматике (в том числе появле­ние особых феноменов) отмечались у лиц, имеющих: I) левый и смешанный профили асимметрии и 2) семейное левшество.

Далее излагаются синдромы нарушений, изучаемых и подробно описываемых нейропси- хологами. Они отличаются от своих аналогов у правшей. В нейропсихологии стали появ­ляться работы, посвященные различиям описываемых нарушений речи, праксиса, гнозиса и т.д. Эти различия явственны и у нейрохирургических больных.

3.2.3. Афазии левшей

Первое описание афазии у левши при поражении правого полушария принадлежит Джексону (1868). Открытие Джексона, что у левшей афазия может быть при поражении правого полушария мозга, и собственные наблюдения заставили Брока сделать допу­щение, по поводу которого он писал: «существует определенное число людей, у кото­рых естественное превосходство извилин правого полушария мозга изменяет явление, которое я описал, на обратное». Это допущение вошло в литературу как «правило Бро­ка»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке. Стали появляться жесткие формулировки, будто у всех левшей афазия сопутствует поражению только правого полушария мозга; левая рука берет на себя ак­тивную роль во всех жестах, движениях, а центры словесной речи расположены в пра­вом полушарии мозга (Ogle W., 1871), и левша, страдающий афазией, всегда имеет ге- миплегию левой стороны. Однако проблема афазии у левшей оказалась более сложной, чем считали эти авторы.

В 1899 году В. Bramwell наблюдал афазию у 36-летнего левши (писал левой рукой) с правосторонним гемипарезом. Он назвал ее перекрестной (crossed aphasia) и призвал задуматься над тем, что леворукость не всегда противоположна праворукости в смысле доминантности правого полушария по речи. Но представление о том, что правое полу­шарие мозга левшей является доминантным по речи таким же образом, как левое полу­шарие у правшей, уже сложилось (цитата по Пенфильд У., Роберте JL, 1964). Это утвер­ждение долгие годы продолжает повторяться в учебниках и руководствах для врачей вопреки тому факту, что речь и у праворуких больных может нарушаться при пораже­нии правого полушария. Этот праворукий может иметь ведущее левое ухо, в частности, при выполнении задания по дихотическому прослушиванию слов, предъявляемых од­новременно на правое и левое ухо (Приложение 1). У леворукого может быть афазия при поражении левого полушария, если у него ведущим в восприятии слов является правое ухо, что выражается в положительном значении Кпу, скажем, +25 (Доброхото­ва Т.А., Брагина Н.Н., 1994).

Необходимость определения профиля функциональной асимметрии каждого боль­ного осознавалась с давних времен. Она подчеркнута в работах А.Р. Лурии. Он считал необходимым (1947) различение у больных признаков «стертого» левшества. Результа­ты изучения больных со стертыми признаками левшества А.Р. Лурия обобщил и на ос­новании этого сделал предположение, что у таких больных отсутствуют нарушения речи при грубом разрушении речевых зон левой гемисферы мозга; только у левшей и амбидекстров были стертые формы афазии или полное их отсутствие при проникающих ра­нениях основных зон речи. Быстрый регресс афазии был отмечен у больных — левшей и правшей, имевших левшество в семье. Это положение подтверждается и уточняется в исследованиях с детальным определением функциональной асимметрии рук и ног, зре­ния и слуха (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1994). Так, у левши (из семьи левшей) с травматическим поражением правого полушария мозга нарушения речи проявлялись лишь в особых ситуациях. При спонтанных высказываниях он говорил без затруднений. Трудности возникали, когда больной должен был ответить на задаваемые ему вопросы. Например, всегда правильно называл свою жену; но при вопросе, как зовут его жену, терялся, не мог вспомнить имя жены и спрашивал у нее: «Как тебя зовут?»

М.К. Шохор-Троцкая приводит наблюдение больного-левши (кровоизлияние в правую височную область) с сенсорной афазией и легким левосторонним гемипарезом. Поступил в институт неврологии с жалобами на нарушение понимания речи окружающих, письма и чтения. Не понимал обращенной к нему речи и не отвечал на вопросы Так, на просьбу показать воротник отвечает: «Как? Воротник? Не знаю, не помню». При этом, хорошо различал близкие по звучанию речевые звуки (ба-па, да-та). В ответ на произнесенное бессмысленное слово обычно говорил, что такого слова нет, напри­мер, услышав слово «лиздок» говорит: «Не слыхал этого». Понимание коротких и про­стых фраз было затруднено. Не понимал инструкций.

Экспрессивная речь была относительно сохранна — правильно повторял гласные и согласные звуки, односложные слова. Были редки литеральные парафазии. Называнме предметов было доступно.

В работах А.Р. Лурии справедливо отмечалась «целая гамма переходов, начиная от полной и абсолютной доминантности левого полушария и кончая частичным или полным переходом доминирующей роли к правому полушарию мозга». Это положение подтверждается и расширяется, уточняются варианты путем определения у здоровых испытуемых и больных асимметрией не только рук, но и ног, зрения, слуха (в воспри­ятии слов) и сопоставления с обнаруживающимися особенностями психических функций. Особым и чрезвычайно сложным оказался вопрос о доминантном по речи полушарии мозга у разных (по сочетанию правых и левых асимметрий четырех парных органов) левшей. У «полных» правшей доминантным является левое полушарие мозга, некоторыми авторами придается особое значение позе руки при письме (Levy J., 1984): обычная (запястье пишущей руки (левой или правой) подстрокой (доминантно контрлатеральное пишущей руке полушарие) и инвертированная (запястье — над строкой), кончик пера направлен вниз (доминантно ипсилатеральное полушарие). Это утвер­ждение не всегда подтверждается другими исследователями.

Если иметь в виду, что у 37% здоровых людей выявляется левшество в слухе (при 5% леворуких), можно предположить у левшей множество возможных вариантов афазий:

1) в зависимости от поражения правого или левого полушария

2) клиническим проявлениям, сопровождению другими, не характерными для правшей симптомами. По первому признаку возможны варианты:

афазия в сочетании с левосторонним гемипарезом возникает у леворуких при по­ражении правого полушария мозга, если больной—«левша по слуху»; по данным К. Conrad (1949,1951), у 40,7% леворуких афазия возникает при поражении право­го полушария;

афазия в сочетании с правосторонним гемипарезом возникает у леворуких при поражении левого полушария, если больной — «правша по слуху». По данным К. Conrad — у 38,2% леворуких афазия возникает при поражении левого полуша­рия, по данным Шохор-Троцкой (Бурлаковой) (1997) — у 75% левшей; доминант­ность полушария по речи она считает необходимым определять по ведущей руке и по наличию левшества в семье — «скрытое и переученное левшество»;

афазия возникает у праворуких при поражении правого полушария, сочетаясь с левосторонним гемипарезом, если больной «левша по слуху»; среди здоровых— 37% имеют ведущее левое ухо; вероятность возникновения афазии тем выше, чем

больше отрицательный Кпу по величине. В литературе есть разные данные о час­тоте афазии при этом сочетании: 37,5% (Conrad К.), 1,8% (Zangwill O.L., 1960), 5% (Penfield W., Roberts L., 1959);

• афазия (дисфазия) возможна при поражении того или другого полушария, если у больного—симметрия слуха, сочетающаяся с лево- или праворукостью. Возмож­ны и другие варианты.

Во многих исследованиях под левшами подразумевались лишь леворукие. Асим­метрия других парных органов не уточнялась. Разбирались разные особенности нару­шений речи у таких левшей. В частности следующие: более слабая выраженность или отсутствие корреляции между локализацией патологического процесса и развитием свойственных этой локализации первичных расстройств речи, частое нарушение экс­прессивной речи (48% случаев), реже — импрессивной (24% случаев); при поражении правого полушария у всех больных-левшей А.В. Семенович отметила «широкий спектр дисфазических явлений в экспрессивной речи», в то время как импрессивная речь оценивалась как дефектная лишь у 14% больных (Семенович А.В., 1991).

По MX Шохор-Троцкой (Бурлаковой) (1997), «все ведущие афазиологи XX века изу­чали афазии только правшей, игнорируя особенности афазий у левшей». Такая оценка едва ли справедлива. Действительно, неизмеримо лучше изучены афазии правшей. Но даже в литературе, не относящейся к последним десятилетиям, когда резко усилился интерес к левшам, можно найти далеко не единичные примеры описания афазии у лев­шей или считающих себя правшами, но имеющих скрытые признаки левшества (Гуро­ва Е.В., 1949; Annett М., 1976). Причем основное внимание в этих описаниях направлено не только и не столько на возникновение афазии при поражении правого полушария, что наблюдается лишь у части левшей, сколько на ее клинические особенности (Визель Т.Г., 1997,1998).

М.К. Шохор-Троцкая (Бурлакова) (1997), рассмотрев речевые функции у 792 боль­ных с афазией, «признаки левшества» отметила у 240, то есть у 30,3%. Эти больные пе­реучивались писать в дошкольном и раннем школьном возрасте «с левой руки на пра­вую». У 75% левшей афазии возникали при поражении левого полушария.

Лишь у левшей наблюдалась так называемая «проводниковая», парциальная аффе­рентная моторная и «транскортикальная» парциальная сенсорная афазии. При послед­ней наблюдается диссоциация между сохранением способности повторять слова и даже фразы при грубом нарушении понимания речи. Такая «парциальная» сенсорная афа­зия возникала у явных или парциальных левшей. Транскортикальная сенсорная афазия может развиваться при поражении как правого, так и левого полушария. Отмечались элементы зеркальности в письме (по горизонтали и вертикали). Как и другие авторы, Шохор-Троцкая, отмечает быстрый регресс речевых нарушений у левшей: «у значительного числа больных-левшей на раннем этапе болезни в течение нескольких дней могла произойти настолько полная спонтанная компенсаторная перестройка речевых функций, что позже они не считали нужным обращаться к специалистам по поводу дискомфорта речи». Автор объясняет это парциальным распределением речевых функций у больных с левшеством в левом и правом полушариях, происходящим на фоне сохранности неречевых функций левого полушария, что приводит к формирова­нию в этом полушарии дополнительных речевых зон, например, в задних отделах нижне­теменной области («моторной коры», о которой писал А.Б. Кукуев).

М.К. Шохор-Троцкая в монографии «Речь и афазия» (1997) выделила раздел «Межполушарная асимметрия мозга и проблема афазии у левшей». В книге имеется таблица, отражающая частоту различных форм афазий у правшей и левшей, приводим ее здесь.

* из книги МК. Бур лаковой - Шохор-Троцкой. Речь и афазия. М. Медицина, 1997)

Из таблицы видно, что у левшей реже, чем у правшей, встречается акустико-гностическая, моторная афферентная и моторная эфферентная афазия; чаще, чем у правшей, — акустико-мнестическая афазия, и только у левшей отмечена проводниковая афазия. Вне таблицы остались многие другие сравнительные характеристики правшей и левшей, клинические особенности, скорость регресса афазий у левшей, а также сопутствующие афазиям психические нарушения, не встречающиеся у правшей. Среди них уже описанные выше зеркальные формы деятельности (письмо, рисование), обратные речь, письмо и другие феномены (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1994). Они упоминаются в литературе с давних времен (Ireland W., 1881), но серьезного исследования с систематизацией феноменов не было. Данные феномены могут быть и у здоровых левшей. М.К. Шохор-Троцкая считает весьма сложным положение ребенка-левши, обучающегося чтению и письму. В школах обычно используются (за редким исключением) общие для правшей и левшей способы обучения. Но некоторые левши могут резко отличаться от своих сверстников-правшей в освоении речи и письма, а затем в их осуществлении. Автор называет эти особенности детей-левшей «нарушениями чтения и письма». Возникает вопрос, являются ли все эти особенности левшей нарушениями. Левши могут читать каждое слово в предложении как обычно, слева-направо, так и:

1) справа налево, особенно если это короткое слово (союз, предлог, местоимение): так — кат, но — он, за — аз, дан — над;

2) с центральной части слова: комната — ната, теленок — енок, площадка — адка;

3) в обратной последовательности;

4) с появлением заикания, спотыкания, длительных пауз при просьбе читать быстрее.

Отмечается, что дети-левши способны к тому, чего не могут правши. Например, они

могут свободно произносить целые фразы с обратным следованием звуков в словах. Так, сестра и брат — левши (мы уже упоминали их ранее) в детстве во время игр говорили таким образом, чтобы их не понимали окружающие. Записанные произносимые ими фразы-абракадабры можно было читать справа налево. Однако нельзя быть абсолютно уверенным, что дети говорили так специально, чтобы их не понимали окружающие, то есть осмысленно и целенаправленно произносили слова от конца к началу. Левшеству, выражающемуся в действиям рук и ног, особенностях зрительного и слухового восприятия, должны (это предположение не может не напрашиваться), наверное, сопутствовать соответствующие особенности и других форм психической деятельности. Они могут быть своеобразной нормой для левшей, вынужденных жить и общаться с правшами, в соответствии с асимметриями которых сложились особенности социального мира, включая обучение в школе, создание бытовой и иной неизмеримо более сложной техники и т.д.

Наблюдения, приведенные в литературе, свидетельствуют, что вариантов афазии значительно больше, чем на сегодня изучено. Причем многие из них не укладываются ни в одну из описанных принятых форм афазий. Поэтому требуется тщательное описание афазий у разных левшей. При этом обязательно уточнение проявлений левшества» не ограничивающееся учетом только леворукости.

3.2.4. Апраксия левшей

Апраксия у левшей отличается от апраксии правшей большей частотой, иными, бо­лее многообразными, слагаемыми. По Р.Я. Голант и соавт. (1948), апраксии левшей весьма вариабельны, но, к сожалению, все еще малоизученьь Особенности апраксии, порою редкие, у правшей не встречающиеся, разбираются вообще, то есть без учета того, что обнаруживающий эту апраксию — левша или имеет черты левшества. Им не придается значения как факторам, возможно, определяющим особенности апраксии (как и других нарушений психических функций) данного конкретного больного. Д.Е. Столбун (1934) описывает 61-летнего левшу — инженера, заведующего кафедрой математики одного из вузов с нарушением кровообращения в левом полушарии мозга. Еще в детстве заметили, что ребенок многие действия выполняет левой рукой, застав­ляли отвыкнуть от этого. Писать стал только правой рукой, но левой — шил, застеги­вал пуговицы, У больного были: 1) парез левой ноги, изменение походки, которые сам не замечал; 2) «расстройство действия» в правой руке (не мог ею манипулировать, когда пользовался инструментами); 3) затруднения в черчении: «в голове все хорошо получа­ется, а вот перевести на бумагу представляет большие затруднения»; 4) расстройство письма: «почерк неровный, буквы неодинаковой величины, строки разлетаются, не там пишу, где нужно»; 5) пространственные расстройства в виде трудностей ориентировки в правой и левой сторонах. В эксперименте чтения бессмысленных слов читает слова и слоги, расположенные на правой стороне (не придерживается строк) В письме: увели­чены промежутки между строками, письмо начинает часто не сверху, а значительно ниже; строки начинаются не с левой стороны листа, а с его середины, затем расходятся веером. Устный счет удается лучше письменного: вместо единиц пишет десятки, то есть имеется невнимание к тому, что есть слева, «активное внимание распространяется только в правую сторону». Звуки слева слышит как исходящие спереди или справа, плохо ориентируется в квартире. Таким образом, обнаруживались нарушения, возни­кающие у правшей при поражении как правого, так и левого полушария, а также специ­фические расстройства.

Но отличия левшей от правшей по этим (и другим) расстройствам требуют даль­нейшего специального исследования. Его осуществление сложно по многим причинам. Одна из них — многообразие левшей по сочетанию левых асимметрий одних парных органов (скажем, слуха, зрения) с правыми асимметриями других (например, рук и ног). Неизученность левшей представляет собой значимый пробел в исследованиях разных форм патологии мозга, клинических ее проявлений, в частности, апраксий. В последние десятилетия исследования левшей расширяются.

Отличия апраксий левшей от их аналогов у правшей могут определяться меньшей (не доведенной до присущего правшам максимума) специализацией функций геми­сфер мозга, в частности, отсутствием абсолютной доминантности левого полушария по речи и основанному на ней вербальному мышлению, да и по программированию, последовательному осуществлению действий, достигаемых согласованными движе­ниями всех (правых и левых) частей тела, лица, рук и ног.

Левосторонняя диспраксия — нарушение способности к произвольному управ­лению движениями левой руки. Описана во многих работах у левшей. В частности больную с левосторонней диспраксией наблюдали Р.Я. Голант, С.С. Мнухин, А.С. Ионтова (1948).

Больная-левша* 55 лет. В мае 1942 г. она перестала говорить, наступила слабость в правой ноге. Потом это прошло. Левой же рукой она действовать по своему желанию че могла, либо действия были неправильны. Иногда не могла прекратить начатые дей­ствия. Например, чистя картошку, не могла закончить вовремя действие и начистила целый котел, хотя знала, что этого делать было не нужно. Жаловалась: «левая рука меня не слушает. Я ей прикажу, она не понимает... Она действует независимо от моего желания. Сама лезет в рот, хватает зубы, что берет — не чувствует. Рука стала чу­жая, ненужная, бездомная...». У больной отмечались правосторонний гемипарез, грубое нарушение мышечно-суставного чувства на левых конечностях, левосторонняя гемианопсия.

Патологоанатомический диагноз: резкая атрофия левой половины мозолистого тела, мирное сосудистое поражение левого полушария; кистозный очаг в теменно-височно-затылочных отделах правого полушария.

В последующем описаны другие подобные наблюдения. Под названием «феномен несогласования двигательного поведения» у 28-летней женщины-амбидекстра отмечен сложный синдром (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1994), возникший после суб**гродяоидального кровоизлияния, сопровождавшегося левосторонним гемипарезом.

У больной установлена артериовенозная аневризма срединных отделов правого гиппокампа, по поводу которой произведена операция. В первый день после операции отмеча­лось стереотипное двигательное возбуждение. Временами сонливость и расслаблен­ность. Быстро отвечает на вопросы. Дезориентирована во времени суток: в 14 часов считает, что наступил вечер. Жалуется: «леваярука ударяет меня... хулиганит» или <*евая рука раздевает меня». Больная, действительно, была неукрытой сразу после того, как персонал накрывал ее одеялом. Ищет и не сразу находит левую руку. Не может описать ее положение в пространстве. Движения в левой руке сохранены во всех суста­вах, неловки, размашисты. Левосторонние астереогноз, гомонимная гемианопсия. Грубо нарушено мышечно-суставное чувство в левой руке.

На второй день после операции подолгу сохраняет неудобную позу в постели. Высказыва­ния прежние: «левая рука хулиганит... ничего с ней сделать на могу... вчера она меня уда­рила по лицу, еле удерживала правой рукой... она меня раздевает все время... раздевает и все, ничего не сделаешь». Обо всем этом говорит спокойно.

На пятый день после операции больная приветлива, полностью ориентирована. Сооб­щила: «Левая рука не хулиганит... прошло это». Поднимает левую руку. Ощущает ее. Правильно определяет ее положение. Еще остается худшее качество движений левой р^хи, если они не контролируются зрением. Остается благодушной.

В этом наблюдении после удаления артериовенозной аневризмы правого гиппокамп проявился сложный синдром, отличающийся отсутствующими у правшей слагаемыми:

• в отличие от игнорирования левой руки или неиспользования ее, как это бывает у правшей, наблюдалась ее активность, совершение рукой движений, не просто нецелесообразных, но и агрессивных, вредящих больной (рука, по словам боль­ной, «хулиганила» и «ударяла» ее);

• у больной отсутствовали переживания, встревоженности по этому поводу (рас­сказывала обо всем спокойно, смеясь);

• о левой руке говорила в третьем лице, как об отчужденной от нее части ее тела;

• отсутствовала согласованность действий обеих рук, левая рука больной не подчи­нялась.

Подобный феномен у леворуких описывается как «раздвоение целенаправленных движений и даже всего поведения в целом» (Кок Е.П., 1975).

Требуется специальное изучение и систематизация форм апраксий левшей. В литературе описаны отдельные проявления апраксии или диспраксии левшей. Напрамер, легко провоцируемое у левшей в условиях эксперимента зеркальное письмо или рисование может рассматриваться в ряду диспраксий.

Если у правшей повторяются одни и те же формы апраксий, то у каждого левши с апраксия отличается от присущей правшам в такой степени, в какой иными являются признаки левшества и специализация функций полушарий его мозга.

3.2.5. Агнозии левшей

У всех правшей обычно соблюдаются общие проявления разных агнозий. Возникают они при поражении одних (для всех правшей) отделов мозга.

У левшей возможны: большая, чем у правшей, частота агнозий; иные, чем у правшей, более многообразные клинические их особенности; меньшая выраженность и более быстрый регресс; сочетание с другими психопатологическими и неврологическими симптомами; возникновение предметной, лицевой, пространственной агнозии при поражении левого полушария. Например, у левши описана правосторонняя пространственная агнозия при поражении левого полушария, тогда как у правшей возникает левосторонняя пространственная агнозия при поражении правого полушария (Доброхотова Т.А. и соавт., 1996). Обращает на себя внимание то, что эта агнозия у левшей не является полностью аналогичной левосторонней агнозии правшей; она может сочетаться с симптомами, возникающими у правшей при поражении левого полушария мозга.

Правосторонняя пространственная агнозия развивается при поражении левого полушария мозга. Клинически проявляется картиной, аналогичной левосторонне-пространственному игнорированию при поражении правого полушария мозга правшей. Больной игнорирует то, что находится справа от него. J. Lange (1931) одним из первых указал на то, что у левшей возможно игнорирование правосторонней гемиплегии на просьбу показать правую руку, они не говорят, что она неподвижна, а показывают врачу левую руку и не понимают своей ошибки. С.В. Бабенкова считает правостороннюю пространственную агнозию большой редкостью. У всех больных, у которых обнаружила этот феномен, было отмечено левшество — «врожденное или скрытое» В.И. Корчажинская и Л.Т. Попова отметили такую агнозию у 18 левшей и амбидекстров; она сочеталась с различными вариантами нарушений речи, что не позволяет связать развитие этого синдрома с «неполной доминантностью по речи левого полушария». Д.Е. Столбун описал сочетание описанной агнозии с зеркальными восприятием, письмом и рисунком.

Если исходить из представлений об агнозиях, сложившихся в ходе изучения правшей, то можно сказать, что агнозии левшей непредсказуемы. Так, лицевая агнозия левши возникла при поражении левого полушария, сочеталась с амнестической афазией, отчуждением смысла слов, замедлением восприятия предметных изображений. Интересные проявления правосторонней пространственной агнозии при поражении левого полушария описаны А.В. Семенович (1991), к сожалению, не сопоставленные с профилем асимметрии больных. Излагаются жалобы больных: «вновь ощущаю левую и правую половины туловища не связанными друг с другом»; правая рука сделалась бесформенной, толстой, не своей». При двуручном выполнении теста с доской Сегена больной левой рукой активно ощупывал фигурки; правая рука, находящая на доске, была бездеятельной. На вопрос экспериментатора «А где же гнездо для этой фигуры? Ищите!», больной спохватывался: «Ах, да, надо вложить», на несколько секунд переключал внимание на правую руку, а затем опять начинал манипулировать левой рукой.

Специальное изучение агнозий левшей должно включать в себя обязательное определение профиля функциональной асимметрии, различение левшей: полных, то есть полностью только левые асимметрии органов чувств и движений (практически отсутствуют или встречаются крайне редко), и обнаруживающих левые асимметрии одного, двух или трех парных органов.

****** изложение психопатологии поражения мозга левшей, уместно подчерк-

* *********ее отличия от присущей правшам:

- Разнообразие нарушений, в отличие от правшей, у которых обнаруживаются два варианта психических нарушений: при поражении правого и левого полушарий;

• Наличие феноменов, не встречающихся у правшей (зеркальные формы деятельности, обратные речь и письмо, предвосхищение событий).

***ующие у правшей феномены отмечены у имеющих левый и смешанный тип асимметрии, а также семейное левшество. Все особенности свидетельствуют о большей, чем у правшей, пространственно-временной организации психической деятельности левшей.

****** психических нарушений у левшей, изучаемая психиатрами и нейропсихологами практически почти не изучена. Задача будущих исследований — дифференцированное рассмотрение психопатологической и нейропсихологической симптоматики в сопоставлении с профилем функциональной асимметрии

Глава 4

Психопатология двустороннего и срединного поражения мозга

Доброхотова Т.А., Сиднева Ю.Г.___________________________________________________

При поражении обоих полушарий и срединных структур головного мозга обычно на­блюдаются грубые психические нарушения. В этой главе обсуждается психопатологиче­ская симптоматика при диффузном поражении обоих полушарий в результате ЧМТ, на­рушении мозгового кровообращения, а также опухолях хиазмально-селлярной области, ГП желудочка, поражениях мозолистого тела, моста и продолговатого мозга.

Психические нарушения наблюдаются преимущественно при супраселлярной ло­кализации опухолей с направлением роста в сторону базальной коры лобной области, боковых и третьего желудочков; также могут появляться или усиливаться при спонтан­ных опорожнениях кист. В литературе описаны «острые психотические состояния «онирической структуры», амнестический синдром, нарушения ритма сна и бодрство­вания (Шмарьян А.С., 1949); зрительные и обонятельные галлюцинации, акинезия до ступора, шизофреноподобная картина с кататонией (Доброхотова Т.А., 1966); маниа­кальное состояние; корсаковский синдром и т.д. (Белый Б.И., 1969, Вяземский Н.М, 1964, Доброхотова Т. А., Брагина Н.Н., 1974). Клиническая картина поражения средин­ных структур состоит из зрительных, эндокринных, экстрапирамидных нарушений, проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома и психических расстройств (Шмарьян А.С., 1949; Вяземский Н.М., 1964; Абашев-Константиновкий АЛ., 1973). Так, у больной с нераспознанной при жизни аденомой гипофиза имели место ранняя аменорея, преходящая гипертония, стенокардия, приступообразные головные боли, обмороки и катаплектоидные состояния, постоянное ощущение усталости; в психиат­рической больнице, куда она поступила, отмечены астения с нарушением сна, конфабуляторное переживание прошлых воспоминаний (Доброхотова Т.А., 1974), При ново­образованиях III желудочка корсаковский синдром нередко сочетается с гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой, проявлениями несахарного диабета (Голант Р.Я., 1950; Легконогов В. А., 1973; Hecaen Н., Ajuriagerra J., 1956).

А.С Шмарьян (1949) описал маниакальное возбуждение, дисмнесгический син­дром, онейроидное, делириозное состояния и другие психические расстройства после удаления опухолей базально-диэнцефальной локализации. Н.М. Вяземский у 36-лет­ней больной с опухолью гипофиза (после хирургических манипуляций в области серо­го бугра) наблюдал маниакальное состояние «в оправе сноподобной оглушенности с переходом в патологический сон и корсаковский синдрома Акинетический мутизм с застываниями встречался при эпидермоидной кисте 111 желудочка (Cairns Н. et al., 1941; Воронина И.А. и соавт., 1998), описаны близкие к акинетическому мутизму со­стояния с резким снижением целенаправленной двигательной и речевой деятельно­сти — олигокинезия и олигофазия при опухолях диэнцефальной области, врастающих в III желудочек (Linde, 1933; Carins Н„1941; Шмарьян А.С., 1949; Вяземский Н.М., 1964: Воронина И.А. и соавт,, 1998). После удаления коллоидной кисты 111 желудочка у боль­ных отмечены корсаковский синдром, акинетический мутизм, акинезия без мутизма или мутизм без акинезии. Галлюцинаторно-бредовые синдромы возникают после удаления краниофарингиом (Коновалов А.Н, и соавт., 1998; Доброхотова Т.А. и со­авт., L999). Редкими считаются психозы после операций на задних отделах срединных образований. Шмарьян А.С. отмечал, что исходным пунктом развития психопатологи­ческих симптомов и синдромов могут быть подкорковые и стволовые механизмы, но они всегда остаются корковыми нарушениями, то есть возникают после вторичного функционального нарушения коры.

Клиническая картина психических нарушений, возникающих у некоторых больных после операций на гипоталамо-таламических образованиях, определяется, по-видимо­му, многими факторами (Брагина Н.Н. и соавт., 1997, Коновалов А.Н. и соавт., 1998). Показана значимая роль вариантов топографии, гистологической структуры опухоли, объема оперативного вмешательства (Воронина И.А. и соавт, 1998, Доброхотова и со­авт,, 1998, Доброхотова и соавт., 1999). Малоизученным остается вопрос о возможном значении нарушений внутреннего гомеостаза, в частности водно-электролитных сдви­гов, в формировании клиники и особенностей течения послеоперационной психопатологической симптоматики. По-видимому, существуют определенные закономерности, отражающие влияние нарушений внутреннего гомеостаза в виде гипо- и гипернатриемии на психическое состояние больных с опухолями хиазмально-селлярной локализа­ции. Отмечено, что гипернатриемия сопровождает продуктивные психопатологические состояния в виде рече-двигательного возбуждения, аффективных проявлений, галлюцинаторно-бредового синдрома и др.; гипонатриемия выявляется у больных с изменения­ми психической деятельности в сторону снижения или угнетения ее активности, вплоть то сомноленции, сопора; отмечена у больных с аспонтанностью, акинетическим мутиз- мом, спутанностью и др.; особо резкие колебания содержания натрия крови (в норме 135-145 ммоль/л) обнаруживаются у больных, чье общее и психическое состояния харак­теризуется изменчивостью, полярными состояниями. Психопатологические синдромы могут быть кратковременными, соответствуя разовому повышению уровня натрия, но при осложненном течении послеоперационного периода носят более стойкий характер.

Описано особое психическое развитие детей с дизонтогенетическими опухолями, на­пример, краниофарингиомой (Доброхотова Т.А., 1974; Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977). Условно можно говорить об их опережающем развитии. До 5-10-летнего возраста они напоминают взрослых (в литературе таких детей характеризуют как «маленьких ста­ричков»). Они отличаются малой двигательной активностью, недетскими манерами и целесообразностью поведения, взрослыми оборотами речи, серьезностью, усердием, стремлением к порядку, хозяйственностью, расчетливостью и бережливостью, рассуди­тельностью, склонностью к нравоучениям, редко выходят за пределы раз и навсегда заве­ренного порядка. В первых классах такие дети лучше успевают, приходя из школы, сразу садятся за уроки, поднимаются лишь тогда, когда все задания выполнены, учебники и тетради сложены в портфель. Охотно занимаются кропотливой ручной работой, тре­бующей усидчивости и аккуратности. Запоминают много стихов и песен. Могут быть музыкально одарены. По мере взросления все более очевидны отставание от сверстников в росте, половом развитии, склонность к полноте, жажда, быстрая утомляемость, сла­бость. В 5-7-м классах они по успеваемости сравниваются со сверстниками, а в старших классах начинают отставать от них. В юности не испытывают любовных привязанностей, спокойно минуя пору восторгов, раздумий и сомнений, охотно дружат с младшими по возрасту. В зрелом возрасте отличаются малой инициативностью, неспособностью к пе­ресмотру устоявшихся взглядов, снижением творческих возможностей.

При поражении обоих полушарий и срединных структур головного мозга обычно наблюдаются грубые психические расстройства, сложные по структуре, нередко со­четающиеся с неврологическими, эндокринными и зрительными нарушениями. Рассмотрим некоторые варианты нарушения психической деятельности подробнее.

4.1. Эмоционально-личностные расстройства при двусторонних и срединных поражениях мозга

При поражениях обеих лобно-височных областей возникают пароксизмальные вспышки гнева, ярости, злобы. Больной, который только что был спокойным, относи­тельно упорядоченным, вдруг без какого-либо повода становится злобно-агрессив­ным. Может ударить собеседника, сбросить со стола посуду с едой. Такие приступы продолжаются обычно недолго. По окончании приступа к больному возвращается бла­годушное настроение.

Возможны постоянные (непароксизмальные) нарушения эмоциональной сферы, поведения. L. Welt (1887) впервые описала эйфорию при абсцессах, опухолях, кровоиз­лияниях и размягчениях орбитальной поверхности обеих лобных долей, с давних пор рассматривающихся как «центр» воли и высших уровней эмоций и личности (Flechsig Р., 1908). L. Welt отметила резкие изменения характера и поведения, дурашли­вость, нелепые поступки. Для эйфоричных больных, в отличие от гипоманиакальных, характерны не заразительная веселость и выразительное поведение, а дурашливый не­уместный хохот, нелепые замечания и шутки, непродуктивность деятельности, иногда истощаемость и даже слабодушие. Больные подвижны. Много шутят, громко смеются. Вовлекаются в разговоры, не имеющие к ним отношения. Во время бесед с врачом по­стоянно отвлекаются, обмениваясь, например, репликами с соседями по палате. Развяз­ны, лишены чувства дистанции. Комментируют действия и высказывания беседующе­го с ними врача. У больных отсутствует беспокойство по поводу своего состояния. Они игнорируют симптомы болезни, например, снижение зрения вплоть до слепоты. Безза­ботно относятся к предстоящей операции. Их суждения о болезни формальны, лише­ны адекватного ее переживания. Больные не расспрашивают врача о характере своего заболевания. Могут сказать: «Даже в голову не пришло спросить, болею ли я». Никаких жалоб не высказывают. Иногда отрицают свою болезнь, столь очевидную для окру­жающих. В ответ на разъяснения о серьезности заболевания, необходимости операции называют врача «перестраховщиком». Часто стереотипно просят их выписать, говоря, что «дома все восстановится». При повышенной речевой активности и кажущемся об­легчении течения речевых ассоциаций внимание неустойчиво. Экспериментальные ис­следования при помощи сюжетных и юмористических картин Бидструпа выявляют фрагментарность восприятия и неспособность оценить картину в целом. Замечая толь­ко отдельные эпизоды, несущественные детали, больные строят на них суждение о всей картине. Толкование носит случайный характер.

Перманентные эмоционально-личностные нарушения также часты при опухолях хиазмально-селлярной области, в частности при краниофарингиомах. В клинической картине патология эмоциональной и волевой сферы зачастую сочетается с неврологи­ческими и эндокринными нарушениями, расстройствами зрения, гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой.

Эмоционально-волевые расстройства проявляются главным образом в виде безраз­личия к окружающему и к своему состоянию, снижения инициативы, бедности мими­ки и моторики. У больных теряется интерес к работе и привычным занятиям, они ста­новятся молчаливыми, вялыми, малообщительными, В беседе монотонны. Отвечают только на заданные вопросы, чаще односложно, без подробностей. Пассивно подчиня­ются указаниям родственников и медицинского персонала. Страдает эмоциональное восприятие болезни при формальном ее осознании. У больных с краниофарингиомами

апатия нередко сочетается с ослаблением памяти, рассеянностью внимания. Больные забывчивы, переспрашивают по несколько раз одно и то же, не могут вспомнить теку­щие планы, путаются в анамнезе болезни, порою неточно ориентированы во времени.

Ниже описаны психические нарушения у больного с краниофарингиомой в до- и послеоперационном периоде.

Больной П-кий, 25 лет, правша. Второй из четырех детей ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей, В школе учился «средне», окончил радио-электронное училище. Работал на асфальтовом заводе (в цехе по производству битума).

За год до поступления в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко заметил сниже­ние зрения больше на правый глаз, появилась утомляемость, вялость, сонливость в те­чение дня. Ухудшилась память — стал забывчивым, не удерживал новую информацию, переспрашивал в разговоре одно и тоже по несколько раз. При обследовании амбулаторно выявлено объемное образование головного мозга. Поступил в институт, И/б 1853/02. При обследовании: острота зрения справа 0,4, слева— 0,0}, поля зрения изменены по би- темпоральному типу с наличием относительной центральной скотомы, на глазном дне диски зрительных нервов с побледнением, артерии узкие. Диффузная мышечная ги­потония. Пангипопитуитаризм. При МРТ выявлена гигантская опухоль III желудочка. Психическое состояние до операции характеризовалось снижением инициативы, вяло­стью, малой заинтересованностью в беседе, эмоциональной уплощенностью, отсутст­вием переживания своего состояния. При нейропсихологическом обследовании больной был сонлив, замедлен. Жаловался на ухудшение памяти. Однако инструкцию усваивал быстро, программу не терял. Выявлены нарушения праксиса.

Нарушение слухоречевой памяти в виде сужения объема, патологического влияния ин­терференции на процесс воспроизведения следов, отчетливо выступали явления проактивного торможения (предыдущий материал препятствует запоминанию последую­щего). Наруи*ения избирательности мнестических следов, в виде контаминаций серий слов, а также включений близких по смыслу слов. Пересказ короткого рассказа возможен с подсказками. Отсроченно воспроизводит основную идею и героев с незначительными искажениями. Зрительная память: сужение объема, явления инертности, на следах па­мяти обнаруживаются зеркальные ошибки. Мышление в целом сохранно, страдает ди­намическая сторона. Толкование морали сказки и сюжетной картины в целом адекват­но, с тенденцией к опоре на конкретно-ситуационные признаки. Заметны расстрой­ства серийного счета в виде потери промежуточного результата, трудностей перехода через десяток, зеркальных ошибок.

1.07.02 — транскраниальное удаление краниофарингиомы III желудочка транскаллезным доступом (хирург — акад. А.Н.Коновалов).

В первые сутки после операции у больного наблюдалось эпизодическое речедвигательное беспокойство. Был дезориентирован в месте и времени, некритичен к своему состоя­нию. Однако при этом оставался доступным осмотру. Нарастания очаговой невроло­гической симптоматики не наблюдалось. Гемостаз в пределах нормы. В течение последующих суток после операции двигательного беспокойства не наблюда­лось, восстановилась ориентировка в месте и времени. Психическое состояние в целом оставалось на до-операционном уровне.

На 7-е сутки после операции больной был активнее, живее и разнообразнее в своих эмо­циях. Охотнее вступал в беседу, более быстро и развернуто отвечал. В процессе осмот­ра задавал вопросы относительно своего состояния: «Как я — нормальный?». При этом сохранялись нарушения запоминания и удержания новой информации, недавних собы­тий. Например, не мог перечислить что ел на обед (20-30минут назад), не помнил о са­мом факте обеда и просил обед снова. В течение дня несколько раз переспрашивал одно и то же, забывал, на какое исследование ходил несколько часов назад. Переживание своих явных ошибок было недостаточное.

При повторном нейропсихологическом исследовании бросалось в глаза увеличение спон­танности и общей активности больного. Задавал вопросы по существу заданий. Инте­ресовался, лучше ли стал выполнять их. Появилось больше реплик по ходу выполнения заданий. Остались расстройства зрительного гнозисси Тактильный гнозис умеренно нарушен в обеих руках. Кинестетический праксис в целом несколько улучшился, остава­лись грубые зеркальные и топологические ошибки при выполнении задания левой рукой. Перенос позы затруднен с обеих рук, больше слева. Пересказ короткого рассказа более развернутый, чем оригинал (с некоторыми приукрашиваниями в русле сюжета). Толко­вание морали лаконично и по существу.

Психическое состояние в до-операционном периоде у описанного больного характе­ризовалось заметными нарушениями в эмоциональной и волевой сферах. Расстройства в основном проявлялись в виде снижения инициативы, вялости, бедности реакций, эмо­циональной уплощенности, недостаточного переживания и осознания своей болезни. Ухудшение памяти заключалось в снижении запоминания текущей информации и по­следних событий. При нейропсихологическом обследовании выявилось выраженное на­рушение нейродинамики в виде замедленности, инертности психических процессов, а также трудности программирования и контроля.

Послеоперационный период протекал с положительной динамикой. Больной вы­глядел более активным, стали разнообразнее и его эмоциональные реакции. Он охотно поддерживал беседу, задавал интересующие вопросы относительно своего состояния. Однако сохранялись расстройства памяти: больной не удерживал новую информацию, путал последние события. Возникновение в первые сутки после операции эпизода спу­танности с дезориентировкой в месте и времени, двигательным беспокойством связано, скорее, с реакцией мозга на хирургические манипуляции в области III желудочка.

Таким образом, описанные у больного психические нарушения можно квалифици­ровать как эмоционально-личностные и мнестические, представленные фиксационной амнезией. Описанная симптоматика предполагает вовлечение в патологический про­цесс глубинных (срединных) структур; есть знаки функциональной слабости лобно-теменных отделов левого полушария. В послеоперационном периоде можно отметить уменьшение общемозговой симптоматики в сочетании с некоторым увеличением при­знаков заинтересованности заднелобных и теменных отделов правого полушария (влияние хирургического доступа). Следует отметить, что вышеперечисленная психо­патологическая симптоматика сочеталась с эндокринными нарушениями (пангипопи­туитаризм).

4.2. Транзиторная глобальная амнезия

Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) занимает особое место среди описанных в литературе амнезий. Она наступает внезапно и носит преходящий характер.

Описывается в литературе с 50-х годов XX века под разными названиями: «эпизоды спутанности сознания с амнезией» (Bender F., 1956), «transient global amnesia» (Fisher S.M., Adams R.D., 1964; Patten B.M., 1971; Fischer S.M., 1982; Miller J.W. et al., 1987), «amnestische Episoden» (Muller D., 1975; Frank G., 1981), «transitorische globale amnesie» (Flugel K.A., 1975), «transient partial amnesia» (Damasio A.R. et al., 1983), «multimodal amnesic syndrome» (Damasio A.R. et al., 1985), «syndrome de Korsakoff aigu et transitoire» — «острый транзиторный корсаковский синдром» (Destee A. et al., 1985).

ТГА определяется как внезапно наступающая неспособность запечатлевать в памяти текущие события, которая продолжается в течение 15 минут и более, но менее 48 часов. По мнению D. Feuer и J. Weinberger (1987), проявляется на фоне «сохранного сознания,

высших познавательных функций и непосредственных реакций». Но описаны нарушения памяти и на прошлые события в виде преходящей полной беспомощности больных в воспроизведении своего имени, возраста, семейного и социального статуса, бли­жайших прошлых событий.

Развивается обычно после кратковременного нарушения сознания; это не всегда подчеркивается в литературе, но весьма значимо в общей картине синдрома. Основны­ми в ней являются фиксационная, кон- ретро- и антероградная амнезия: больные не могут воспроизвести события, имевшие место мгновение тому назад, когда была кратко­временная утрата сознания, не запоминают текущие события — в данный момент вокруг них происходящие; не в состоянии вспомнить события, происходившие непосредственно перед перерывом сознания; возможна амнезия и на события, которые происходили уже после того, как больные производили впечатление запоминающих все происходящее.

Фиксационная амнезия (незапоминание текущих событий) при ТГА, как правило, кратко-временна — длится минуты. Затем больные начинают осознавать себя, запоминают происходящие вокруг них события.

Ретроградная амнезия выражается в утере всех знаний, даже о самих себе. Так, ТГ. Ерохина и соавт. (1987, 1995) у 3 из 9 наблюдавшихся ими больных ТГА развилась аа фоне преходящего расстройства сердечного ритма- Больные были неспособны вспомнить свои действия за несколько часов до этого состояния, не помнили, что они только что ели, забывали о всех происходящих вокруг них событиях и своем собствен­ном состоянии. Ретроградная амнезия имеет глобальный характер: у больных выпада­ют знания о самих себе, возрасте, профессии, месте работы, семье, своих близких, а так­же о тех событиях, которые происходили за дни или недели до внезапного наступления ТГА. Особенность ретроградной амнезии, проявляющейся в рамках ТГА, заключается ш быстром ее регрессе.

ТГА может быть отсроченной по времени. Так, у 28-летнего актера приступ насту­дил через месяц после легкой черепно-мозговой травмы в момент, когда он вышел на сцену (Ерохина Л.Г. и соавт., 1987, 1995). Вдруг обнаружилось, что он не в состоянии вспомнить ни одной фразы из хорошо ему известной неоднократно сыгранной роли. Был растерян, не понимал, что с ним происходит, потерял ориентировку во времени. При нейропсихологическом исследовании выявлены нарушения кратковременной па­мяти, выражавшиеся в невозможности запомнить серии слов, осмыслить и повторить сложные по синтаксической структуре предложения, прочитанный рассказ, в затрудне­нии при счете через десяток. Затем у больного развились интенсивные головные боли. Все эти нарушения регрессировали через 8-19 часов,

В момент наибольшей выраженности ТГА больные себя ведут и относятся к своему состоянию по-разному. Чаще всего они выглядят недоумевающими, растерянными, беспомощно повторяют: «Что со мной случилось?», активно пытаются вспомнить себя, свой возраст, профессию, личный и социальный статус. Для получения необходимых представлений о самих себе и о том, как и почему оказались в лечебном учреждении, прибегают к помощи окружающих, целенаправленно расспрашивают их. В меньшем числе случаев они не столь активны, даже вялы, адинамичны во время приступа ТГА и сонливы после него. На период расстройства сознания часто наступает амнезия Ерохина Л.Г. и соавт, 1987). У ряда больных могут отмечаться предвестники в виде вку­совых и обонятельных галлюцинаций, двигательных и речевых автоматизмов Macek Z., 1978). Некоторые больные во время приступа скорее даже расслаблены, благо­душны, смеются, как бы удивляясь исчезновению знаний о самих себе, много говорят.

К.A. Flugel (1975) различает три формы «органически обусловленной» амнезии: I) в рамках «функционального психоза» — глобального психического расстройства;

2) вызванная сочетанием общего и локального нарушения деятельности мозга; 3) «ло­кальный вид» амнезии.

Предшествующая ТГА и определяющая ее структуру утрата сознания обусловлена, по-видимому, преходящим функциональным разобщением полушарных и срединно-стволовых структур, что возможно при ЧМТ, даже легкой. У больных с преимуще­ственным или изолированным поражением левого полушария, в частности при легком или среднетяжелом ушибе лобно-височных его отделов, ТГА предшествуют кратковре­менные нарушения речи. Она быстро регрессирует, и при уже восстановившемся прак­тически полном речевом общении с больным выявляется картина ТГА с выпадением воспоминаний или знаний больного о самом себе (имени, возрасте, своей профессии, семье, близких и родных). Выпадают знания, полученные в предшествующие развитию ТГА недели, месяцы, а иногда и годы. Больные спрашивают, кто они и где они, когда и как оказались в этом месте, кто их окружает, с кем они сейчас разговаривают, какой идет год, что с ними случилось и какие события происходили до того, как они поступи­ли в стационар.

Ретроградная амнезия у всех больных суживается по одному и тому же закону: пер­выми восстанавливаются знания или чувственные образы событий, самых отдаленных от настоящего времени, то есть момента проявления ТГА. Чувственные образы про­шлых событий оживляются строго в той же последовательности, в какой и происходи­ли отраженные в них события: в направлении от начала к концу, если за начало принять период времени, с которого начинается ретроградная амнезия. Последними оживляют­ся образы событий, происходивших непосредственно перед началом острого расстрой­ства мозговой деятельности.

По F. Reisecker et al. (1985), дезориентировка, беспомощность и спутанность обу­словлены остро наступающим нарушением запоминания. Одни авторы (Corston R.N. et al., 1982) считают, что в момент ТГА сохраняются личностные особенности больных, другие авторы (Kritchevsky М. et al„ 1988, 1989) отмечают их пассивность, безынициа­тивность.

Н.Н. Green и D.R. Bennet (1974) описали 52-летнего здорового человека, у которого внезапно во время сна утратилась способность к запоминанию текущих событий и вос­произведению прошлых. При обследовании существенных отклонений не обнаружено. Через 4 часа началось восстановление памяти, которое полностью завершилось через 24 часа. На основании данных ЭЭГ сделано предположение, что эпизод мог быть связан с возникновением эпилептической активности в медиальной части височной доли.

У большинства больных бывает один эпизод ТГА, но возможно ее повторение (Corston R.N. et al., 1982). По данным J.W. Miller et al (1987), у 14% из 273 больных на­блюдалось больше одного эпизода ТГА в сочетании с сильными головными болями.

Подчеркивается значение нейропсихологических исследований для уточнения со­стояния различных психических функций, особенно мнестических (Ерохина Л.Г. с со­авт.,1987; Regard М., Landis Т.,1984; Hodges J.R, Ward CD., 1989; Hodges J.