ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение Как определить диапазон голоса - ваш вокал
Игровые автоматы с быстрым выводом Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими Целительная привычка Как самому избавиться от обидчивости Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам Тренинг уверенности в себе Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком" Натюрморт и его изобразительные возможности Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д. Как научиться брать на себя ответственность Зачем нужны границы в отношениях с детьми? Световозвращающие элементы на детской одежде Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия Как слышать голос Бога Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ) Глава 3. Завет мужчины с женщиной ![Оси и плоскости тела человека](/img/image001.jpg)
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д. Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу. Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар. | Место нейропсихиатрии среди других нейронаук Глава 1 Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. 1.1. Нейропсихиатрия начала XXI века Нейропсихиатрия возникла на стыке психиатрии, нейрохирургии и неврологии. Предмет ее изучения — психические нарушения у больных с органическими поражениями головного мозга. Она является «важнейшей частью программы подготовки психиатров» (Rogers D., 1985). Своими достижениями нейропсихиатрия обязана прежде всего успехам современного нейрохирургического комплекса: нейрореаниматологии, нейрорентгенологии, нейрорадиологии, нейрореабилитологии и нейропсихологии. Традиции отечественных нейропсихиатрических исследований сложились под влиянием идей академика Бурденко — первого директора Института нейрохирургии при непосредственном участии Александра Соломоновича Шмарьяна. Он был приглашен в институт нейрохирургии Николаем Ниловичем Бурденко вскоре после его открытия для организации нейропсихиатрических исследований. Содержание этих исследований и новизна их результатов всегда определялись уровнем развития нейрохирургии — динамичной и быстро развивающейся отрасли медицинских знаний о мозге. Давно возникшая необходимость специального издания по нейропсихиатрии особенно возросла за последние десятилетия. Главная причина тому — изменение состава пациентов нейрохирургического стационара, в частности, за счет появления и все большего увеличения числа больных с тяжелейшими поражениями головного мозга, которые ранее считались несовместимыми даже с выживанием. Это стало возможным благодаря успехам нейрореаниматологии. В конце ХХ-начале XXI века особенно четкой становится тенденция к удлинению комы. У больных долго (недели, месяцы) полностью отсутствует психическая деятельность. Данное обстоятельство, с одной стороны, является результатом высоких достижений медицинских нейронаук, а с другой — крайнее остро ставит проблему восстановления психической деятельности. Пока не всегда удается достаточно успешно осуществить более или менее полную психиатрическую реабилитацию больных. Нейропсихиатр часто оказывается в ситуации (отсутствовавшей ранее), когда возникает необходимость осмотра и последующего длительного наблюдения больного без признаков психической деятельности — главного предмета оценки психиатра. Речь идет о больных в коматозном или в одном из сменяющих друг друга посткоматозных бессознательных состояний. Они обусловлены тем, что в настоящее время удается сохранить жизнь больным со все более тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Разработка системы нейрореабилитации требует знания динамики этих состояний. Поэтому нейропсихиатр должен научиться описывать, различать, квалифицировать новые (отсутствовавшие ранее) сменяющие друг друга состояния у сохраненных в со- матической жизни больных. Они предшествуют появлению первых, еще очень слабых, признаков (открывание глаз без фиксации взора, появление фиксации, слежения) психической деятельности у пациентов. Без знания их невозможно понимание закономерностей появления вышеназванных первых элементарных актов, последующей медленной дифференцировки различных проявлений психической деятельности, постепенного восстановления сознания (до ясного). От нейропсихиатра сейчас требуется абсолютно новый подход к разработке (созданию) теории и диктуемой ею практики реабилитации больных, долго остававшихся без признаков психической деятельности. Новизна формулировок целей и задач таких специальных исследований должна соответствовать подчеркнутой исключительности ситуации, не имевшей аналогов в медицине первой, да и второй половины XX века. Уместно ожидание дальнейшего еще большего усложнения проблемы в середине и конце XXI века. Может стать значительно более проблематичной, чем сейчас, возможность возвращения больных, перенесших, например, тяжелую ЧМТ, к полноценной жизни из-за невосстановления или крайне скудного возобновления психической деятельности. Успехи нейрореаниматологии могут соседствовать с трагической неразрешимостью задач психической реабилитации сохраненного в соматической жизни больного. Весьма примечательна в этом плане мысль основателя отечественной реаниматологии В.А. Не- говского, высказанная в статье, посвященной 140-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (1998):«.. .оживление человека теряет смысл, если функции мозга.. .не восстанавливаются полностью и своевременно... дальнейшие исследования в области реаниматологии позволят создать новые, более эффективные методы оживления организма, включая, естественно, полноценное восстановление функции ЦНС. А это прежде всего означает, что будут спасены от смерти многие сотни людей, полноценное восстановление которых при современном — конца XX века — уровне наших реаниматологических знаний пока еще невозможно». Главной задачей нейропсихиатрии является не только и не столько описание состояния таких больных, сколько их реабилитация после долгих бессознательных состояний (см. Приложение 3). Очевидна чрезвычайная трудность решения задач восстановления долго отсутствовавшей психической деятельности у больных, перенесших тяжелую ЧМТ, сопровождавшуюся длительными комой и посткоматозными бессознательными состояниями. Необходимо накопление принципиально новых знаний (дополняющих прежние): 1) об индивидуальных особенностях больного, способствующих или, напротив, затрудняющих психическую реабилитацию; 2) о не исследовавшихся ранее, а потому остающихся малоизученными и требующими раскрытия закономерностей в соотношении мозг-психика. Так, оказалась далеко не равной, а порой даже существенно разной возможность более или менее полного восстановления психической деятельности у перенесших одинаковую по глубине и длительности кому правшей и левшей. При одинаковых возрасте, основных преморбидных характеристиках преимущество часто оказывается за левшами. Поэтому необходимо расширение знаний о том фундаментальном свойстве мозга как парного органа, по-видимому, исчезающем (перестающем проявляться) в момент комы, возобновление которого предшествует восстановлению психической деятельности больного. Необходимо обогащение представлений о соотношении мозг-психика у правшей и левшей. Успех возможен лишь при очень значительном расширении точных знаний о свойствах мозга и их связи с психикой больных с несходными индивидуальными характеристиками. Изложенные соображения определили содержание руководства. В нем впервые даются: а) раздельное описание психопатологии очаговых поражений правого и левого полушарий мозга правшей; 6) обобщенная характеристика психических нарушений левшей. Учет профиля функциональной асимметрии углубляет индивидуальные характеристики пациентов. А это позволяет расширить клиническое описание психопатологических синдромов и надеяться на возможность раскрытия в психиатрии и нейропсихиатрии ранее остававшихся в тени некоторых сторон состояния больных. Данные исследования с обязательным учетом названных признаков дадут возможность поставить принципиально новые вопросы, выходящие за рамки клинических проблем, в частности, о пространственно-временной организации психической деятельности человека в норме и патологии. 1.2. Нейропсихиатрия и психиатрия Нейропсихиатрия, как и психиатрия, изучает нарушения психической деятельности, однако первая занимается психическими нарушениями, являющимися следствием органических поражений головного мозга, требующих хирургического вмешательства, а вторая — собственно психическими заболеваниями. Различия же касаются взгляда на природу происхождения нарушений. В нейропсихиатрии они являются следствием органических поражений мозга. В психиатрии — проявлением собственно психических заболеваний. Психиатрия, признавая роль биологического в развитии психических заболеваний, уделяет мало внимания размышлениям о мозге как субстрате психической деятельности и соответственно физиологической природе наблюдаемых психопатологических явлений. По мнению А.В. Снежневского, «клинико-психопатологический, то есть функциональный метод, непосредственно не сочетающийся с изучением субстрата (головного мозга), остается в психиатрии основным». Это обусловлено, по его словам, медленным прогрессом в познании физиологии и морфологии головного мозга. В условиях нейро- хирургического стационара исследователь получает возможность постоянного сопоставления психопатологической картины с данными различных дисциплин о характере патологического воздействия на мозг, что позволяет проанализировать характер психических нарушений при поражении различных его отделов. При описании, синдромологической квалификации психических нарушений нейропсихиатр испытывает иногда неведомые психиатру трудности, которые нарастают по мере утяжеления поражения мозга. Достижения современной нейрореаниматологии позволяют сохранить в соматической жизни больного после тяжелой черепно-моз- говой травмы, но без признаков психической деятельности, т.е. в длительном коматозном состоянии. Описываемые далее формы угнетения (восстановления) сознания до недавнего времени отсутствовали в справочниках по психиатрии. Но последнее руководство под редакцией А.С. Тиганова (1999) уже включает состояния угнетения сознания, варианты комы, посткоматозные бессознательные состояния и формы спутанности сознания. Нейропсихиатрия сталкивается и с другими явлениями, с которыми крайне редко или вовсе не встречается врач психиатрической клиники. Среди них, в частности, психические процессы, виды деятельности, организованные во времени и пространстве как бы иначе, чем привычные в повседневной практике психиатра: например, описанные далее феномен предвосхищения, виды зеркальной деятельности и др. Они возникают у лиц с признаками левшества и выражают различия нейропсихопатоло- гической симптоматики правшей и левшей, прежде в психиатрии не описывавшиеся. В становлении нейропсихиатрии в России особую роль сыграл В.М. Бехтерев. В руководимом им институте была открыта нейрохирургическая клиника. Возглавил се JLM. Пуссеп. В 1907 г. в этой клинике осуществлялась лейкотомия — рассечение белого вещества мозга у душевнобольных. Спустя год В.М. Бехтерев и JI.M. Пуссеп опубликовали результаты операции, заставившие признать ее нецелесообразной. Клиника имела, таким образом, опыт использования широко распространившейся в 30-х годах префронтальной лейкотомии, но, оценив результаты, отказалась от нее. Интенсивные нейропсихиатрические исследования осуществлялись в Институте нейрохирургии в Москве. Во время хирургических вмешательств, проводившихся на срединно-стволовых и полушарных образованиях мозга, у больных возникали разнообразные нарушения. Из многочисленных данных, оставленных А.С. Шмарьяном и его учениками, следует упомянуть хотя бы о следующих: В 1929 г. в ходе удаления (под местной анестезией) опухоли III желудочка Н.Н. Бурденко и Б.Г. Егоров вместе с А.С. Шмарьяном наблюдали психическое возбуждение (маниакальное состояние) при манипуляциях в области серого бугра и угнетение психики (острое развитие корсаковского синдрома, сон и оглушение) — при манипуляциях в задних отделах III желудочка. При вмешательствах в области сильвиева водопровода отмечены состояния активизации психической деятельности (Бурденко Н.Н., 1936, 1937; Егоров Б.Г., 1954). Эти данные опередили концепцию активирующей ретикулярной системы, влияющей на бодрствование и внимание (Magoun H.W., 1954; 1965). В ходе удаления опухоли правой нижнетеменно-височной области у больных отмечены явления дереализации: «все окружающее казалось неестественным и странным, все предметы операционной комнаты внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось» (Шмарьян А.С., 1949). Это наблюдение опровергало господствовавшую в то время точку зрения об асим- птомности поражения височных долей, признававшихся «немой зоной» мозга. Сделанный А.С. Шмарьяном вывод по этому поводу в последующем расширился, так как было установлено, что поражение височных областей не только не бессимптомно, но и сопровождается психопатологическими явлениями, разными при поражении правой и левой гемисфер мозга. Так, при поражении правой височной области отмечены музыкальные, обонятельные, вкусовые галлюцинации, а при поражении левой — вербальные галлюцинации, эпизоды тревоги. Сформулированы теоретические представления о значении нейропсихиатрических исследований в понимании патогенеза психических заболеваний (1940). Убедительно показано различие нарушений сознания при повреждении средин- но-стволовых и полушарных образований мозга: возникают соответственно количественные (в сторону угнетения от оглушения до комы) и качественные изменения структуры формально сохраняющегося сознания. Несмотря на достаточно обоснованный запрет применения префронтальной лейкотомии с целью лечения душевнобольных, нельзя не отметить, что именно возглавляемая А.С. Шмарьяном группа психиатров оставила самое подробное во всей мировой литературе описание до- и послеоперационного психического состояния больных шизофренией, перенесших префронтальную лейкотомию (Голодец Р.Г., 1948; Гольденберг С.И., 1948; Зейгарник Б.В., Гальперин П.Я., 1948; Лурия А.Р., Розинский Ю.Б., 1948; Сурат B.C., 1949). Нейропсихиатрия, развившаяся в нейрохирургической клинике, стала практически самостоятельным разделом психиатрии. Именно здесь появилась возможность постоянных сопоставлений клинических особенностей психопатологической симптоматики с местом поражения мозга. Это особо подчеркнул А.С. Шмарьян (1947): «Нейрохирургия способствовала устранению разрыва между неврологией и психиатрией и послужила могучим стимулом проникновения идей мозговой физиологии и патологии в психиатрию». |