ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Игровые автоматы с быстрым выводом

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Место нейропсихиатрии среди других нейронаук

Глава 1

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н.

1.1. Нейропсихиатрия начала XXI века

Нейропсихиатрия возникла на стыке психиатрии, нейрохирургии и неврологии. Предмет ее изучения — психические нарушения у больных с органическими пораже­ниями головного мозга. Она является «важнейшей частью программы подготовки пси­хиатров» (Rogers D., 1985). Своими достижениями нейропсихиатрия обязана прежде всего успехам современного нейрохирургического комплекса: нейрореаниматологии, нейрорентгенологии, нейрорадиологии, нейрореабилитологии и нейропсихологии.

Традиции отечественных нейропсихиатрических исследований сложились под влиянием идей академика Бурденко — первого директора Института нейрохирургии при непосредственном участии Александра Соломоновича Шмарьяна. Он был пригла­шен в институт нейрохирургии Николаем Ниловичем Бурденко вскоре после его от­крытия для организации нейропсихиатрических исследований. Содержание этих исследований и новизна их результатов всегда определялись уровнем развития нейрохи­рургии — динамичной и быстро развивающейся отрасли медицинских знаний о мозге.

Давно возникшая необходимость специального издания по нейропсихиатрии особен­но возросла за последние десятилетия. Главная причина тому — изменение состава паци­ентов нейрохирургического стационара, в частности, за счет появления и все большего уве­личения числа больных с тяжелейшими поражениями головного мозга, которые ранее считались несовместимыми даже с выживанием. Это стало возможным благодаря успехам нейрореаниматологии. В конце ХХ-начале XXI века особенно четкой становится тенден­ция к удлинению комы. У больных долго (недели, месяцы) полностью отсутствует психи­ческая деятельность. Данное обстоятельство, с одной стороны, является результатом высо­ких достижений медицинских нейронаук, а с другой — крайнее остро ставит проблему восстановления психической деятельности. Пока не всегда удается достаточно успешно осуществить более или менее полную психиатрическую реабилитацию больных.

Нейропсихиатр часто оказывается в ситуации (отсутствовавшей ранее), когда воз­никает необходимость осмотра и последующего длительного наблюдения больного без признаков психической деятельности — главного предмета оценки психиатра. Речь идет о больных в коматозном или в одном из сменяющих друг друга посткоматоз­ных бессознательных состояний. Они обусловлены тем, что в настоящее время удается сохранить жизнь больным со все более тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Разработка системы нейрореабилитации требует знания динамики этих состояний. Поэтому нейропсихиатр должен научиться описывать, различать, квалифицировать новые (отсутствовавшие ранее) сменяющие друг друга состояния у сохраненных в со- матической жизни больных. Они предшествуют появлению первых, еще очень слабых, признаков (открывание глаз без фиксации взора, появление фиксации, слежения) психической деятельности у пациентов. Без знания их невозможно понимание зако­номерностей появления вышеназванных первых элементарных актов, последующей медленной дифференцировки различных проявлений психической деятельности, по­степенного восстановления сознания (до ясного).

От нейропсихиатра сейчас требуется абсолютно новый подход к разработке (созда­нию) теории и диктуемой ею практики реабилитации больных, долго остававшихся без признаков психической деятельности. Новизна формулировок целей и задач таких спе­циальных исследований должна соответствовать подчеркнутой исключительности си­туации, не имевшей аналогов в медицине первой, да и второй половины XX века. Умест­но ожидание дальнейшего еще большего усложнения проблемы в середине и конце XXI века. Может стать значительно более проблематичной, чем сейчас, возможность воз­вращения больных, перенесших, например, тяжелую ЧМТ, к полноценной жизни из-за невосстановления или крайне скудного возобновления психической деятельности.

Успехи нейрореаниматологии могут соседствовать с трагической неразрешимостью задач психической реабилитации сохраненного в соматической жизни больного. Весьма примечательна в этом плане мысль основателя отечественной реаниматологии В.А. Не- говского, высказанная в статье, посвященной 140-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (1998):«.. .оживление человека теряет смысл, если функции мозга.. .не восстанавливают­ся полностью и своевременно... дальнейшие исследования в области реаниматологии позволят создать новые, более эффективные методы оживления организма, включая, естественно, полноценное восстановление функции ЦНС. А это прежде всего означает, что будут спасены от смерти многие сотни людей, полноценное восстановление которых при современном — конца XX века — уровне наших реаниматологических знаний пока еще невозможно».

Главной задачей нейропсихиатрии является не только и не столько описание состоя­ния таких больных, сколько их реабилитация после долгих бессознательных состояний (см. Приложение 3).

Очевидна чрезвычайная трудность решения задач восстановления долго отсутство­вавшей психической деятельности у больных, перенесших тяжелую ЧМТ, сопровож­давшуюся длительными комой и посткоматозными бессознательными состояниями.

Необходимо накопление принципиально новых знаний (дополняющих прежние): 1) об индивидуальных особенностях больного, способствующих или, напротив, за­трудняющих психическую реабилитацию; 2) о не исследовавшихся ранее, а потому ос­тающихся малоизученными и требующими раскрытия закономерностей в соотноше­нии мозг-психика. Так, оказалась далеко не равной, а порой даже существенно разной возможность более или менее полного восстановления психической деятельности у пе­ренесших одинаковую по глубине и длительности кому правшей и левшей. При одина­ковых возрасте, основных преморбидных характеристиках преимущество часто оказы­вается за левшами. Поэтому необходимо расширение знаний о том фундаментальном свойстве мозга как парного органа, по-видимому, исчезающем (перестающем прояв­ляться) в момент комы, возобновление которого предшествует восстановлению психи­ческой деятельности больного. Необходимо обогащение представлений о соотноше­нии мозг-психика у правшей и левшей. Успех возможен лишь при очень значительном расширении точных знаний о свойствах мозга и их связи с психикой больных с несход­ными индивидуальными характеристиками.

Изложенные соображения определили содержание руководства. В нем впервые да­ются: а) раздельное описание психопатологии очаговых поражений правого и левого полушарий мозга правшей; 6) обобщенная характеристика психических нарушений левшей. Учет профиля функциональной асимметрии углубляет индивидуальные характеристики пациентов. А это позволяет расширить клиническое описание психо­патологических синдромов и надеяться на возможность раскрытия в психиатрии и нейропсихиатрии ранее остававшихся в тени некоторых сторон состояния больных.

Данные исследования с обязательным учетом названных признаков дадут возмож­ность поставить принципиально новые вопросы, выходящие за рамки клинических проблем, в частности, о пространственно-временной организации психической дея­тельности человека в норме и патологии.

1.2. Нейропсихиатрия и психиатрия

Нейропсихиатрия, как и психиатрия, изучает нарушения психической деятельно­сти, однако первая занимается психическими нарушениями, являющимися следствием органических поражений головного мозга, требующих хирургического вмешательст­ва, а вторая — собственно психическими заболеваниями.

Различия же касаются взгляда на природу происхождения нарушений. В нейропси­хиатрии они являются следствием органических поражений мозга. В психиатрии — проявлением собственно психических заболеваний.

Психиатрия, признавая роль биологического в развитии психических заболеваний, уделяет мало внимания размышлениям о мозге как субстрате психической деятельно­сти и соответственно физиологической природе наблюдаемых психопатологических явлений.

По мнению А.В. Снежневского, «клинико-психопатологический, то есть функцио­нальный метод, непосредственно не сочетающийся с изучением субстрата (головного мозга), остается в психиатрии основным». Это обусловлено, по его словам, медленным прогрессом в познании физиологии и морфологии головного мозга. В условиях нейро- хирургического стационара исследователь получает возможность постоянного со­поставления психопатологической картины с данными различных дисциплин о харак­тере патологического воздействия на мозг, что позволяет проанализировать характер психических нарушений при поражении различных его отделов.

При описании, синдромологической квалификации психических нарушений ней­ропсихиатр испытывает иногда неведомые психиатру трудности, которые нарастают по мере утяжеления поражения мозга. Достижения современной нейрореаниматоло­гии позволяют сохранить в соматической жизни больного после тяжелой черепно-моз- говой травмы, но без признаков психической деятельности, т.е. в длительном коматоз­ном состоянии. Описываемые далее формы угнетения (восстановления) сознания до недавнего времени отсутствовали в справочниках по психиатрии. Но последнее руко­водство под редакцией А.С. Тиганова (1999) уже включает состояния угнетения созна­ния, варианты комы, посткоматозные бессознательные состояния и формы спутанно­сти сознания. Нейропсихиатрия сталкивается и с другими явлениями, с которыми крайне редко или вовсе не встречается врач психиатрической клиники. Среди них, в ча­стности, психические процессы, виды деятельности, организованные во времени и про­странстве как бы иначе, чем привычные в повседневной практике психиатра: например, описанные далее феномен предвосхищения, виды зеркальной деятельности и др. Они возникают у лиц с признаками левшества и выражают различия нейропсихопатоло- гической симптоматики правшей и левшей, прежде в психиатрии не описывавшиеся.

В становлении нейропсихиатрии в России особую роль сыграл В.М. Бехтерев. В руководимом им институте была открыта нейрохирургическая клиника. Возглавил се JLM. Пуссеп. В 1907 г. в этой клинике осуществлялась лейкотомия — рассечение бе­лого вещества мозга у душевнобольных. Спустя год В.М. Бехтерев и JI.M. Пуссеп опуб­ликовали результаты операции, заставившие признать ее нецелесообразной. Клиника имела, таким образом, опыт использования широко распространившейся в 30-х годах префронтальной лейкотомии, но, оценив результаты, отказалась от нее.

Интенсивные нейропсихиатрические исследования осуществлялись в Институте нейрохирургии в Москве. Во время хирургических вмешательств, проводившихся на срединно-стволовых и полушарных образованиях мозга, у больных возникали разно­образные нарушения. Из многочисленных данных, оставленных А.С. Шмарьяном и его учениками, следует упомянуть хотя бы о следующих:

В 1929 г. в ходе удаления (под местной анестезией) опухоли III желудочка Н.Н. Бурденко и Б.Г. Егоров вместе с А.С. Шмарьяном наблюдали психическое возбуждение (маниакальное состояние) при манипуляциях в области серого бу­гра и угнетение психики (острое развитие корсаковского синдрома, сон и оглуше­ние) — при манипуляциях в задних отделах III желудочка. При вмешательствах в области сильвиева водопровода отмечены состояния активизации психической деятельности (Бурденко Н.Н., 1936, 1937; Егоров Б.Г., 1954). Эти данные опереди­ли концепцию активирующей ретикулярной системы, влияющей на бодрствова­ние и внимание (Magoun H.W., 1954; 1965).

В ходе удаления опухоли правой нижнетеменно-височной области у больных от­мечены явления дереализации: «все окружающее казалось неестественным и странным, все предметы операционной комнаты внезапно отдалились, умень­шились в размерах, кругом все равномерно покачивалось» (Шмарьян А.С., 1949). Это наблюдение опровергало господствовавшую в то время точку зрения об асим- птомности поражения височных долей, признававшихся «немой зоной» мозга. Сделанный А.С. Шмарьяном вывод по этому поводу в последующем расширился, так как было установлено, что поражение височных областей не только не бессим­птомно, но и сопровождается психопатологическими явлениями, разными при поражении правой и левой гемисфер мозга. Так, при поражении правой височной области отмечены музыкальные, обонятельные, вкусовые галлюцинации, а при поражении левой — вербальные галлюцинации, эпизоды тревоги.

Сформулированы теоретические представления о значении нейропсихиатриче­ских исследований в понимании патогенеза психических заболеваний (1940).

Убедительно показано различие нарушений сознания при повреждении средин- но-стволовых и полушарных образований мозга: возникают соответственно ко­личественные (в сторону угнетения от оглушения до комы) и качественные изме­нения структуры формально сохраняющегося сознания.

Несмотря на достаточно обоснованный запрет применения префронтальной лейкотомии с целью лечения душевнобольных, нельзя не отметить, что именно возглавляемая А.С. Шмарьяном группа психиатров оставила самое подробное во всей мировой литературе описание до- и послеоперационного психического состояния больных шизофренией, перенесших префронтальную лейкотомию (Голодец Р.Г., 1948; Гольденберг С.И., 1948; Зейгарник Б.В., Гальперин П.Я., 1948; Лурия А.Р., Розинский Ю.Б., 1948; Сурат B.C., 1949).

Нейропсихиатрия, развившаяся в нейрохирургической клинике, стала практически самостоятельным разделом психиатрии. Именно здесь появилась возможность посто­янных сопоставлений клинических особенностей психопатологической симптоматики с местом поражения мозга. Это особо подчеркнул А.С. Шмарьян (1947): «Нейрохирургия способствовала устранению разрыва между неврологией и психиатрией и послужила могучим стимулом проникновения идей мозговой физиологии и патологии в психи­атрию».